Sen migration af mesh til colon efter laparoskopisk hernieoperation

Operation for ventralhernie med brug af syntetisk mesh er en af de hyppigste gastrointestinale procedurer [1]. Kirurgisk relaterede langtidskomplikationer er kun kasuistisk beskrevet [2, 3]. Vi beskriver her et usædvanligt forløb med mesh-migration til colon efter tidligere laparoskopisk operation for ventralhernie.

Sygehistorie

En 63-årig kvinde blev opereret med åben operation for et linea alba hernie med en 2 cm defekt sutureret med simpel suturering. Fire år senere blev hun laparoskopisk opereret for recidiv (defekt 8 cm) med en Gore-mesh (Goretex Dual-mesh, ePTFE), 18 × 18 cm, som blev fikseret med dobbelt-crown-teknik (ProTack; Covidien, Connecticut, USA). Det tidlige efterforløb var ukompliceret. Ni år efter primæroperationen var der igen mistanke om recidiv. En CT viste en velbeliggende mesh in situ uden recidiv (Figur 1A). På klinisk mistanke om umbilikalhernie udførte man dog diagnostisk laparoskopi med fund af omentadhærenser mod mesh, men man fandt ingen tegn på umbilikalhernie. Efter yderligere et år, ti år efter første operation, henvendte patienten sig til en privatpraktiserende kirurg, da hun havde tiltagende udfyldning i højre øvre abdominalkvadrant, almen utilpashed, abdominalia, et mindre vægttab og normal mave-tarm-funktion. Der var ingen febrilia. En ny CT med peroral kontrast viste et delvist løsnet mesh og lokal inflammation i bugvæggen (Figur 1B). På en
kirurgisk specialafdeling, udførtes der to måneder
senere en fornyet CT med henblik på at udelukke
malignitet. Skanning gav mistanke om intraluminal migration af mesh til højre colon (Figur 1C). Ved en koloskopi bekræftedes mesh og fiksations-tacks intraluminalt. Der blev udført subakut, højresidig, åben hemikolektomi med primær anastomose og fjernelse af mesh (Figur 1D). Der var ikke tegn til peritonitis, men der var bugvægsabsces, flegmone og herniedefekt på 7 cm efter mesh-fjernelsen. Bugvæggen blev lukket med PDS-sutur med begrænset stramning uden mesh-forstærkning. På fjerde postoperative dag blev patienten opereret akut for fascieruptur (10 cm diastase) nu uden tegn til absces eller flegmone. Der blev foretaget lateral release ad modum Ramirés [4] med intraperitoneal Physiomesh (Ethicon, Flexible Composite Mesh). Det postoperative forløb var uden komplikationer, og ved en klinisk efterundersøgelse seks måneder efter var patienten i velbefindende uden tegn til recidiv.

Diskussion

Der findes i litteraturen ikke større systematiske opgørelser over risiko for og arten af sene kirurgirelaterede komplikationer såsom ileus, mesh-migration og fistulering efter laparoskopisk herniotomi, mens tidlige komplikationer såsom blødning og viscerale skader er velbeskrevne [1]. Ved en systematisk søgning fandt vi kun 32 tilfælde af beskrevet mesh-migration til intraluminal tarm efter laparoskopisk herniotomi. Sygehistorien illustrerer, at der selv mange år efter laparoskopisk hernitomi kan forekomme alvorlige komplikationer i forbindelse med en indopereret mesh med inflammation, absces og intraluminal colonmigration af mesh’en.

I moderne herniekirurgi anvender man oftest fremmedlegemer i form af mesh for at mindske risikoen for recidiv [1, 5]. Der er på det kommercielle marked et udbud af utallige mesh-typer, sutur- og fiksationsmaterialer, og der udbydes bestandigt nye. Det er bemærkelsesværdigt, at disse fremmedlegemeprodukter ikke er underlagt krav om klinisk afprøvning forud for anvendelse hos mennesker. Derved sidestilles anvendelse af fremmedlegemer til behandling af mennesker ikke med farmakologisk behandling.

Konklusionen er, at risikoen for migration af mesh er en alvorlig, men sjælden komplikation i forbindelse med laparoskopisk hernieoperation. Hos patienter, der har uafklarede abdominalia og tidligere er laparoskopisk opereret for ventralhernie, skal intraluminal migration haves in mente. Brugen af fremmedlegemer til behandling af mennesker bør betragtes på lige fod med medicinsk behandling. Man bør således principielt fordre den nødvendige dokumentation af produkterne før ibrugtagning, ligesom en systematisk monitorering af postoperative kompli-kationer er ønskværdig. En sådan monitorering kan
i praksis kun varetages ved en samkøring mellem Landspatientregistret og de kliniske databaser; i dette tilfælde Dansk Hernie Database.

Korrespondance: Martin Rasmussen, Bangatan 6c, 214 26 Malmø, Sverige.
E-mail: mfrimand@gmail.com

Antaget: 18. marts 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 30. juni 2014

Interessekonflikter: