Sen neuroborreliose med multifokale neurologiske symptomer og meningeal opladning

Neuroborreliose (NB) er en infektion i nervesystemet forårsaget af spirokæten Borrelia burgdorferi sensu lato [1]. I Danmark diagnosticeres ca. 200 tilfælde årligt, hvoraf de fleste tilfælde forløber som en tidlig form [2, 3]. I 2-5 tilfælde årligt udvikles sen NB med et bredt spektrum af neurologiske og systemiske symptomer, som kan efterligne andre inflammatoriske eller neoplastiske tilstande i centralnervesystemet [1, 4]. I det følgende præsenteres et sjældent tilfælde af sen NB, hvor den indledende mistanke var meningeal karcinomatose.

Sygehistorie

En 55-årig kvinde, som var mangeårig ryger og tidligere havde haft brystkræft behandlet i 2013 med bilateral mastektomi og adjuverende kemoterapi, blev indlagt fra Diagnostisk Enhed på mistanke om meningeal karcinomatose fra okkult cancer.

Patienten var henvist grundet aftagende funktionsniveau og gangfunktion gennem flere år med markant forværring det seneste halve år. Hun havde haft vægttab på 10 kg, træthed og periodisk nattesved. Desuden oplevede hun radierende smerter i højre side af hals, nakke og mellem skulderblade, hovedpine, muskulære spasmer, blæretømningsbesvær, tiltagende høretab, svimmelhed, balancebesvær, intermitterende dobbeltsyn samt paræstesier i ben og ansigt. Hun havde i årene forud haft flere flåtbid samt ubehandlede udslæt, formodentlig erythema migrans. Symptomdebut og tidsmæssig relation mellem symptomer, flåtbid og erythema migrans var usikker. Helkrops-PET-CT og UL-skanning af abdomen var uden tegn på malignitet, mens MR-cerebrum og medulla totalis viste udtalt leptomeningeal opladning omkring hjernestammen og cervikale rygmarv (Figur 1).

Patienten fremstod kakektisk og alment afkræftet. En neurologisk undersøgelse viste trunkal ataksi med bredsporet gang og persisterende nystagmus. Tilsyn ved ØNH-læge påviste bilateralt perceptivt høretab.

Lumbalpunktur viste lymfocytær pleocytose med 37 × 10⁶ celler/l, svært forhøjet proteinniveau (2,73 g/l), lavt glukoseniveau (1,5 mmol/l mod 6,7 mmol/l i plasma) og forhøjet laktatniveau (5,8 mmol/l). Cerebrospinalvæsken (CSV) viste positiv intratekaltest for borrelia med immunglobulin (Ig) G-indeks 7,35 og negativ IgM. Desuden havde hun negativ intratekal antistoftest for syfilis, negativ polymerasekædereaktion (PCR) og mikroskopi for tuberkulose, negativ dyrkning og multiplex PCR samt cytologisk undersøgelse uden tegn på malignitet. Den serologiske test var positiv for borrelia-IgG-antistoffer og negativ for tick-borne encephalitis.

Der blev for patienten påbegyndt behandling med ceftriaxon 2 g én gang dagligt og fem dage efter skiftet til doxycyclin 100 mg to gange dagligt i 21 dage. Acetylsalicylsyre blev tillagt på mistanke om cerebral vaskulitis på MR.

Over få måneder oplevede patienten bedring i styrke, kognition, hørelse og almentilstand, dog fortsat spastisk ataksisk gang og mild dysartri efter fire måneder. Gentagen lumbalpunktur efter to måneder viste markant fald i celle- og proteinniveau samt normaliseret glukoseniveau. En samtidig MR viste ophørt meningeal opladning.

Diskussion

Denne sygehistorie illustrerer en sjælden klinisk manifestation og billeddiagnostik ved sen NB hos en patient, der ud over klassiske symptomer på tidlig NB som radikulære smerter (kranienerve)pareser og hovedpine også udviklede symptomer på encefalomyelitis og cerebral vaskulitis. Grundet anamnesen om tidligere kræft, almene symptomer og MR-påvist meningeal opladning var den initiale mistanke meningeal karcinomatose.

Sen NB defineres ved: 1) > 6 måneders progredierende symptomer på NB, 2) lymfocytær pleocytose i CSV, 3) intratekal Borrelia-antistofsyntese [1]. Erythema migrans erkendes ofte ikke forud for NB og er derfor ikke en forudsætning for diagnosen [1,4].

Symptombilledet ved sen NB kan i øvrigt inkludere almensymptomer, perifer neuropati, kognitiv dysfunktion samt progredierende ataksi, blæredysfunktion og spastisk parese som led i encefalomyelitis [1].

På MR kan der ved sen NB ses opladning langs meninges, kranie- eller spinalnerver samt encefalitis-, myelitis- eller vaskulitisforandringer [5]. Disse forandringer kan let forveksles med neoplastiske eller inflammatoriske tilstande såsom meningeal karcinomatose eller neurosarkoidose, hvilket ofte forsinker diagnosen.

Med sygehistorien vil vi fremhæve vigtigheden af at inddrage neuroinfektiøse differentialdiagnoser ved systemiske symptomer ledsaget af neurologiske udfald. Tidlig erkendelse er afgørende, da tilstanden er potentielt reversibel ved rettidig antibiotisk behandling. Risikoen for senfølger stiger ved diagnostisk forsinkelse, og særligt ved udvikling af encefalomyelitis vil de fleste patienter opleve senfølger [3, 4].