Sen perforation af tyndtarm efter laparoskopisk gastrisk bypass

Adipositas er en tilstand i markant stigning i den vestlige verden og adipositaskirurgi udføres med større hyppighed - også i Danmark. Det må derfor forventes, at der indlægges flere patienter med komplikationer til denne type kirurgi på afdelinger, der ikke har deltaget i den primære behandling.

Sygehistorier

I. En 58-årig mand indlagdes under en hedebølge på en lokal kirurgisk afdeling med hyperakut indsættende voldsomme mavesmerter fem måneder efter at have gennemgået en laparoskopisk gastrisk bypass (LGB). Han havde haft et vægttab på 50 kg og vejede nu 116 kg. Ved indlæggelsen fandtes han peritoneal, men i øvrigt afebril og respiratorisk og cirkulatorisk upåvirket. Røntgenoversigt over abdomen viste fri luft.

Ved eksplorativ laparotomi fandt man let diffus peritonitis samt en perforation i umiddelbar nærhed af jejunum-jejunum (jj)-anastomosen. Hele tyndtarmen var dilateret og udtamponeret med fast pastøs fæces. Perforationen blev oversyet, og afføringen blev malket til colon efter indgift af en liter vand gennem ventrikelsonde.

Forløbet var herefter ukompliceret, og han blev udskrevet i velbefindende på syvendedagen.

II. En 29-årig kvinde der havde haft smerter i øvre del af maven gennem 14 dage indlagdes pga. akut smerteforværring. Hun havde ligeledes fire måneder tidligere gennemgået en ukompliceret LGB og havde tabt sig 20 kg til 113 kg. Blodprøver viste forhøjede infektions- og levertal. Akut computertomografi (CT) af thorax og abdomen viste dilatation af distale ventrikel, duodenum og et stykke af jejunum samt store mængder fri væske intraperitonealt, men ingen fri luft. Patienten blev svært septisk og akut laparoskopi viste store mængder purulent galde, hvorfor man konverterede. Ved laparatomi fandt man kinkning af jj-anastomosen med aflukning af afløbet fra det biliære ben og perforation af dette klos på anastomosen (Figur 1 ). Der var 2.500 ml galdefarvet væske i peritoneum. Man genanlagde anastomosen håndsyet og aflastede ventriklen med gastrostomi. Patienten gennemgik herefter et langvarigt postoperativt forløb pga. peritonitis og sårinfektion, men der var ingen problemer med den genanlagte anastomose, og hun blev udskrevet efter i alt 53 dages indlæggelse.

Diskussion

Fedmekirurgi bliver i Danmark udført på fem offentlige og tre private centre, som alle er udpeget af Sundhedsstyrelsen, og mere end 85% af operationerne udføres på de private centre. Det drejer sig altovervejende om LBG og laparoskopisk gastrisk banding med bypass som det dominerende indgreb.

Ved gastrisk bypass deles ventriklen i fundus, således at den proksimale del danner en meget lille ny ventrikel, der rummer 15-20 ml. Jejunum deles 30-60 cm fra duodenum, og den distale ende anastomoseres til den ny ventrikel. Den proksimale ende med den blindlukkede store ventrikel, der benævnes det biliære ben, anastomoseres side to side med den nedre tyndtarm ca. 120 cm analt for gastro-jejunostomien

Komplikationerne til LGB optræder fra få dage til flere måneder efter operationen [1-5]. Den hyppigste senkomplikation er intern herniering med afklemning af enten det biliære eller det alimentære tarmben, hvor det hernierer ind bag jj-anastomosen eller det alimentære ben. Tilstanden ses hos 1-3% [1-4].

I denne kasuistik præsenteres to sent opståede perforationer, hvor den første formentlig skyldtes massiv obstipation i tyndtarmen som følge af insufficient væskeindtag, selv om underliggende ulcus også er en mulighed. Ulcera optræder dog oftest i relation til gastro-jejunostomien [1, 2]. En afklemning af jj-anastomosen eller af det biliære tarmben, som beskrevet i den anden sygehistorie, er - som nævnt - oftest forårsaget af en intern herniering. Kinkning af jj-anastomosen er dog tidligere beskrevet [1, 3]. Fælles for de to tilfælde er, at sene perforationer af tarmen er et sjældent fænomen.

Akut CT kan være et nyttigt værktøj i den akutte diagnostik af komplikationer efter LGB [3, 5]. Dog kan de radiologiske fund være mangelfulde, ligesom det kliniske billede kan være vagt. Derfor anbefaler man en lav tærskel for diagnostisk laparoskopi hos denne patientgruppe.

Specielt skal enhver bypasspatient, som klager over recidiverende svære abdominalsmerter, mistænkes for intern herniering. Hvis billediagnostik viser dilatation af ventriklen og det biliære ben, bør der akut foretages laparoskopi med reponering af tyndtarmen og lukning af brokporten. Afhængig af forholdene kan ventriklen aflastes med perkutan gastrostomi.

Lene Spanager , Hillerød Hospital , Kirurgisk Afdeling K, 3400 Hillerød. E-mail: lenand@noh.regionh.dk, aun@dadlnet.dk

Antaget: 1. september 2009

Først på nettet: 23. november 2009

Interessekonflikter: Ingen