Senfølger efter behandling af sarkomer og solitære metastaser i bevægeapparatet

Maligne tumorer i bevægeapparatet klassificeres overordnet som enten primære omfattende de forskellige sarkomformer eller sekundære i form af metastatiske læsioner. Behandling baseres på en multimodal strategi, der typisk omfatter kirurgi, stråleterapi og eventuelt systemisk kemoterapi, afhængigt af tumorens histologiske type og udbredelse.

Da hovedparten af patienter med knoglesarkomer udviklede metastaser inden for relativt kort tid trods ekstensiv lokal behandling med amputation, blev systemisk kemoterapi i 1970’erne integreret som et vigtigt element i behandlingsregimet. Kombinationen af lokal og systemisk behandling resulterede i en forbedret overlevelse. For primære knoglesarkomer steg tiårsoverlevelsen fra omtrent 10% til omkring 40% [1] og over 70% for patienter med lokaliseret sygdom [2]. Samme tendens, men væsentligt mindre udtalt har gjort sig gældende for højmaligne bløddelssarkomer, hvor femårsoverlevelsen i dag er 50-60%, hvilket primært skyldes anvendelse af supplerende strålebehandling, forbedrede kirurgiske teknikker og hurtigere patientforløb [3].

Knogle- og bløddelssarkomer er sjældne tumorer, og behandlingen er derfor højt specialiseret og oftest med kurativt sigte. Behandlingen er således kendetegnet ved store kirurgiske indgreb og kompleks rekonstruktionskirurgi samt onkologisk behandling med adjuverende og/eller neoadjuverende kemoterapi samt ekstern strålebehandling afhængig af sarkom undertype og udbredning [4]. Ved dissemineret sygdom vil den primære onkolgiske behandling fortrinsvis være antineoplastisk. Trods behandlingsmæssige fremskridt, som markant har forbedret patienternes overlevelsesmuligheder, ledsages behandlingen ofte af en betydelig forekomst af senfølger, relateret både til den kirurgiske intervention og den onkologiske behandling.

Senfølgerne kan være af mekanisk, funktionel, neurologisk, bløddelsrelateret eller psykosocial karakter og varierer betydeligt mellem patientgrupperne. Et studie har vist, at overlevere efter bløddelssarkom i barndommen har en forhøjet risiko for senfølger mange år efter diagnosen [5]. Ligeledes har en nordisk undersøgelse vist en markant forhøjet forekomst af hospitalskontakter for en bred vifte af sygdomme, herunder infektioner, sekundære kræftformer og sygdomme i flere organsystemer efter endt behandling for knoglesarkom [6].

Behandling af primære sarkomer med kurativt sigte er således forbundet med en betydelig risiko for senfølger, hvilket nødvendiggør langvarig opfølgning samt målrettet og specialiseret rehabilitering.

Mens der er konsensus om den kirurgiske behandling af sarkomer, er behandlingen af metastaser i bevægeapparatet fra andre kræftformer mere omdiskuteret. Data peger dog på, at resektion af solitære metastaser, f.eks. ved renalcellekarcinom, kan øge overlevelsen [7].

Formålet med denne artikel er at give et kortfattet overblik over kirurgisk relaterede senfølger efter behandling af primære bløddels- og knoglesarkomer samt solitære metastaser og samtidig belyse, hvordan strålebehandling og kemoterapi bidrager til udviklingen af disse.

Epidemiologi

Årligt diagnosticeres ca. 400 nye tilfælde af sarkom, hvoraf over 70% behandles kirurgisk, og omtrent 20% modtager supplerende stråleterapi [8]. Sarkomer kan forekomme i alle aldre, mens knoglemetastaser primært ses hos ældre og er langt hyppigere end primære sarkomer. De mest almindelige primærtumorer, der metastaserer til knogle, er bryst-, lunge-, prostata- og nyrekræft, hvor 30-90% af patienter med dissemineret sygdom udvikler knoglemetastaser [9].

Behandling og senfølger

Senfølger efter behandling af maligne tumorer i bevægeapparatet afhænger af behandlingsmodalitet, sarkomets malignitetsgrad samt anatomisk lokalisation. Kirurgisk excision kategoriseres i tre marginer: intralæsionel, hvor resttumor efterlades; marginal, hvor tumor fjernes over kapselniveau; vid, hvor excisionen inkluderer en bræmme af raskt væv [10].

Bløddelssarkomer

Lavmaligne bløddelssarkomer behandles oftest med marginal excision, hvilket medfører få senfølger. Da patienter i denne gruppe som regel ikke tilbydes adjuverende kemo- eller stråleterapi, reduceres risikoen for behandlingsrelaterede senfølger yderligere. Det forholder sig væsentligt anderledes ved højmaligne og dybe sarkomer. Ved lokaliseret sygdom behandles bløddelssarkomer i reglen både kirurgisk og onkologisk med supplerende stråleterapi [11]. Højmaligne bløddelssarkomer behandles som hovedregel med excision udført med vid margin, hvilket kan resultere i markant funktionsnedsættelse og mere udtalte senfølger sammenlignet med lavmaligne sarkomer. Der ses hyppigt reduktion i muskelstyrke, bevægeudslag og udholdenhed i det opererede område [12]. Afhængig af anatomisk lokalisation af sarkomet kan både gangfunktionen eller finmotorikken være påvirket.

Strålebehandling gives præ- eller postoperativt. Da strålebehandling gives i relation til operationen, kan denne bidrage til dårlig heling og hermed sårkomplikationer. En opgørelse har vist, at umiddelbare sårkomplikationer ses hos ca. 66% af patienter, som modtager strålebehandling, i forhold til 32% af patienter, der ikke modtager strålebehandling [13]. På længere sigt kan der forekomme fibrose, nedsat elasticitet og hypovaskularitet samt knoglebrud [14]. I en dansk opgørelse har man vist, at omkring en tredjedel af patienter, som har modtaget strålebehandling og operation for et sarkom på benet, fortsat har langvarige smerter, og næsten halvdelen oplever funktionsnedsættelse [15].

En anden, om end relativt sjælden, men alvorlig senkomplikation til strålebehandling, er risikoen for sekundær cancer [16]. Det estimeres, at strålebehandling er årsagen til 5% af behandlingsrelateret sekundær kræftsygdom [17].

Primære maligne knogletumorer

Primære knoglesarkomer behandles oftest i kurativt øjemed med vid excision af tumor, oftest med efterfølgende kirurgisk rekonstruktion (Figur 1), og kan suppleres med onkologisk behandling i form af kemoterapi og i sjældne tilfælde strålebehandling, afhængigt af genese (Tabel 1).

Senfølger efter biologisk rekonstruktion

Biologisk rekonstruktion bruges i reglen, når der foretages ledbevarende kirurgi. Ofte anvendes knogletransport, vaskulariseret fibula-autograft eller strukturel allograft [18]. Senfølgerne varierer afhængigt af metoden for rekonstruktion. Ofte ses graftresorption, infektion, fraktur i det knogleregenererede område samt forsinket heling og non-union ved knogleenderne [18].

Senfølger efter indsættelse af resektionsproteser

Ved ikkebiologisk rekonstruktion med ledprotese efter tumorresektion anvendes modulære resektionsproteser. Disse tillader ekstremitetsbevarende kirurgi, men efterlader patienterne med en række varige senfølger. Disse inkluderer risiko for kroniske smerter, mekanisk løsning af protesekomponenter, potentiel infektion, periprostetiske frakturer samt øget risiko for luksation af resektionsprotesen [19]. Derudover opleves en betydelig nedsat styrke og funktion af den opererede ekstremitet. Der er konstateret et tab af op mod 70% af muskelstyrken i den opererede ekstremitet sammenholdt med normalværdier [20]. Dette påvirker især muskelstyrke og bevægeligheden af det respektive led og påvirker også patienternes generelle erhvervsevne negativt [21].

Senfølger efter amputation

Selv om amputation oftest er en definitiv behandling, efterlader den patienterne med flere betydelige senfølger. Ud over den åbenlyse mangel af en ekstremitet med de dertilhørende funktionstab ses hyppigt fantomsmerter, neuromdannelse og ekstremitetsproteserelaterede hudgener [22]. Anvendelse af osseointegrerede proteser kan i nogle tilfælde reducere proteserelaterede komplikationer og forbedre både mekanisk stabilitet og sensorisk feedback, men indebærer samtidig en øget risiko for implantatrelateret infektion [23].

Systemisk kemoterapi ved knoglesarkomer

Kemoterapi ved primært knoglesarkom anvendes ved osteosarkom og Ewings sarkom både før og efter kirurgisk behandling. I ugerne efter kemoterapi kan sårheling være forsinket, og infektionsrisikoen øges som følge af vedvarende immunsuppression. Doxorubicin er et hyppigt anvendt kemoterapeutikum i denne sammenhæng og kan medføre kardiotoksicitet hos op mod 3% af de behandlede patienter [24]. Det andet kemoterapeutikum er ifosfamid, som kan give nyrepåvirkning og i værste fald nyresvigt. Op mod 37% af børn behandlet med kemoterapi får akut nyreskade, og efter et år havde ca. 14% kronisk nyresvigt [25]. I forbindelse med kemoterapien gives ofte en del binyrebarkhormon, som kan være med til at give osteopeni [26].

Solitære knoglemetastaser

Solitære metastaser, der behandles med kurativt sigte, vil medføre senfølger tilsvarende dem efter operation og rekonstruktion ved primære knoglesarkomer. Multiple knoglemetastaser kan også håndteres kirurgisk, men sigtet vil altid være palliativt med fokus på smertereduktion, frakturprofylakse og funktionsforbedring. Behandlingsvalg træffes multidisciplinært med hensyn til tumorbiologi, performancestatus, patientpræferencer og forventet restlevetid. Senfølgerne hos denne patientgruppe spænder derfor bredt og afviger fra patientgruppen med primære sarkomer og vil ikke blive berørt yderligere i denne artikel.

Psykosociale senfølger

Psykiske senfølger efter ortopædisk-onkologiske indgreb omfatter især angst, herunder angst for tilbagefald, depression, kroniske smerter og ændret kropsbillede [27]. Kroniske smerter, herunder stump- og fantomsmerter, er betydelige risikofaktorer for udvikling af angst og depression og påvirker søvn, humør og rehabiliteringsdeltagelse [28] Systematisk psykosocial screening anbefales som en integreret del af opfølgningen, og Hospital Anxiety and Depression Scale anvendes ofte til identifikation af patienter med betydelig psykologisk belastning [29]. Især blandt yngre patienter ses øget risiko for social tilbagetrækning, hvilket kan påvirke livskvaliteten og rehabiliteringsevnen betydeligt [30]. Tidlig inddragelse af psykolog, socialrådgiver og smertekliniske kompetencer kan reducere belastningen og styrke forløbet.

Fremtidsperspektiver

Den onkologiske og rekonstruktive kirurgi inden for sarkombehandling forventes løbende at udvikle sig, i takt med at både diagnostiske, kirurgiske og adjuverende behandlingsmodaliteter forbedres. Et stigende antal patienter gennemgår større indgreb med kurativt sigte, og flere overlever længere, hvilket medfører en tilsvarende øget forekomst af senfølger relateret til behandling i bevægeapparatet – både funktionelle, biomekaniske og smerterelaterede.

Psykosociale senfølger udgør et centralt fokusområde, da angst, depression, kroniske smerter, ændret kropsopfattelse og recidivfrygt kan påvirke både funktion, rehabiliteringsforløb og social deltagelse. Fremtidig indsats bør omfatte systematisk psykosocial screening, tidlig intervention, koordinerede rehabiliteringsforløb samt øget brug af patientrapporterede outcomes og digital symptommonitorering.