Senfølger efter gynækologisk kirurgi

Fremskridt inden for diagnostik og behandling af gynækologisk kræft, bl.a. mere avancerede kirurgiske teknikker, har medført bedre overlevelse. Flere patienter lever derfor med senfølger efter gynækologisk kræftkirurgi. Tilsvarende kan senfølger også opstå efter benign kirurgi. Sundhedsstyrelsens definition af senfølger efter kræft danner udgangspunkt for denne artikel, men er tilpasset for også at dække senfølger efter benigne gynækologiske indgreb.

Definitionen af senfølger er i denne artikel modificeret fra Sundhedsstyrelsen [1]: »Senfølger er helbredsproblemer, der opstår under primær behandling og bliver kroniske, eller som opstår og manifesterer sig måneder eller år efter kirurgisk behandling. Senfølgerne omfatter fysiske, psykiske eller sociale forandringer, der er en følge af behandlingen«.

Gynækologisk kirurgi kan påvirke patienternes fysiske, psykiske og sociale liv længe efter afsluttet behandling. En barometerundersøgelse fra Kræftens Bekæmpelse viste, at 70% af kræftpatienter oplevede én eller flere senfølger efter behandling, og en tilsvarende andel oplevede utilstrækkelig støtte til at håndtere dem [2]. Dette har skabt øget fokus på patienters livskvalitet efter endt behandling. I Kræftplan V anbefales det, at alle kræftpatienters behov for indsatser målrettet senfølger vurderes systematisk og leveres ensartet på tværs af landet [3]. Der er oprettet senfølgeklinikker i alle regioner, men med stor variation i regionale tilbud.

Denne artikel giver et samlet overblik over dokumenterede senfølger efter operation for udvalgte benigne og maligne gynækologiske tilstande (Tabel 1). Tilstandene er udvalgt på baggrund af, hvor hyppigt de er beskrevet i den videnskabelige litteratur i relation til potentielle senfølger. Artiklen præsenterer desuden de nuværende eksisterende behandlingstilbud til patienter med senfølger (Tabel 2).

Kroniske postoperative smerter

Risikoen for udvikling af kroniske smerter er relateret til kirurgisk teknik, anæstesiologiske metoder, komorbiditet, genetisk disposition og psykosociale faktorer [4]. Patofysiologisk kan kroniske postoperative smerter skyldes central hypersensitivisering, og patienter med kroniske smerter i et andet område forud for operation er i forhøjet risiko. Nervebesparende operationsteknikker kan muligvis forebygge udvikling af kroniske neuropatiske smerter efter ekstensiv cancer- og endometriosekirurgi. Afdækning af kroniske smerteproblematikker inden operation kan bidrage til forebyggende tiltag, herunder tilstrækkelig peri- og postoperativ smertebehandling [5, 6]. Behandling af kroniske postoperative smerter kræver ofte en tværfaglig tilgang. Hvis en grundig udredning ikke identificerer en klar og behandlingsbar årsag, eller hvis initiale tiltag ikke har effekt, kan patienter med komplekse kroniske smerter og nedsat funktionsniveau henvises til en regional smerte- eller senfølgeklinik (Tabel 2).

Fatigue

Intens træthed og energitab af både fysisk og psykisk karakter, som varer flere uger til måneder efter operation, opleves særligt efter større kirurgiske indgreb [7]. Fatigue kan medføre nedsat evne til at klare dagligdagsaktiviteter eller drage omsorg for nære relationer og kan derved have både sociale og økonomiske implikationer. Mekanismerne bag postoperativ fatigue (POF) er ikke klare, men inflammatoriske og neuroendokrine faktorer spiller en rolle [8, 9]. POF rapporteres hos op mod halvdelen af gynækologiske kræftpatienter det første år efter operation, dog kan adjuverende kemoterapi være en medvirkende årsag [10]. I Danske Multidisciplinære Cancer Gruppers retningslinje findes forslag til nonfarmakologiske interventioner ved kræftrelateret træthed, ligesom flere senfølgeklinikker tilbyder hjælp [11].

Seksualitet og kropsopfattelse

Seksuelle senfølger er hyppige efter gynækologisk kirurgi, og ætiologien er multifaktoriel. Følger efter operation som vaginal afkortning, tørhed, nedsat elasticitet og nedsat eller manglende lubrikation kan føre til dyspareuni og nedsat seksuel lyst [12]. Derudover kan operationer i det gynækologiske område være associeret med ændret kropsopfattelse og oplevet tab af kvindelighed og fertilitet. Behandling af vulvarelaterede tilstande som dysplasi og kræft kan være særligt mutilerende og er ofte associeret med sensoriske og synlige forandringer i vulva, der yderligere kan påvirke kropsopfattelse og livskvalitet negativt [13, 14]. Seksuelle senfølger er ofte underrapporterede, hvilket bl.a. kan tilskrives tabuisering, samt manglende opmærksomhed, viden og kommunikation fra sundhedsprofessionelle [14]. Henvisning til sexologisk rådgivning bør overvejes ved indikation. Behovsopsporing forudsætter imidlertid, at patienter og sundhedsprofessionelle deler en fælles forståelse af problemstillingerne, hvilket ikke altid er etableret i klinisk praksis [14, 15].

Reproduktive senfølger

Kirurgisk behandling for cervixdysplasi er forbundet med en øget risiko for præterm fødsel, og risikoens størrelse afhænger af indgrebstype og behandlingsforløb. Loopkonisation, som anvendes i Danmark, er forbundet med en lavere risiko for præterm fødsel sammenlignet med knivkonus [16]. Risikoen for præterm fødsel øges ved gentagne indgreb og med stigende dybde af konus [17].

Gentagne kirurgiske udskrabninger, hvor den interne livmoderåbning udsættes for mekanisk dilatation, er associeret med øget risiko for præterm fødsel sammenlignet med patienter, der er behandlet medicinsk for abort [18]. Gentagne udskrabninger er også associeret med øget risiko for intrauterin arvævsdannelse, Ashermans syndrom, hvilket kan medføre nedsat fertilitet [19].

Hormonelle senfølger

Ved maligne sygdomme i genitalia interna eller risiko herfor kan bilateral salpingo‑ooforektomi (BSO) være indiceret. BSO hos præmenopausale patienter medfører et abrupt fald i østrogen, som kan opleves voldsommere end den fysiologisk indsættende menopause, hvor østrogenproduktionen aftager gradvist. Klassisk beskrives vasomotoriske, psykologiske og seksuelle gener, som har negativ indvirkning på livskvaliteten. Trods bevarede ovarier er ovarieinsufficiens også beskrevet hos præmenopausale patienter efter hysterektomi, hvilket kan skyldes kompromitteret blodforsyning [20]. Iatrogen præmatur menopause er forbundet med øget risiko for kardiovaskulær og metabolisk morbiditet samt knoglemineraltab. Hormonel substitution efter individuel vurdering og rådgivning om livsstilsinterventioner anbefales for at forbedre livskvaliteten og reducere risikoen for langtidsfølger.

Urologiske og gastroenterologiske senfølger

Gynækologisk kirurgi, herunder hysterektomi og prolapsoperationer, udføres i tæt anatomisk relation til nedre urinveje og de bækkenbundsnære nerver. For patienter operereret for benigne lidelser vil kirurgi oftest føre til symptomlindring, men det kirurgiske indgreb medfører også risiko for urologiske senfølger. En ny metaanalyse viser øget risiko for prolaps, stress- og urgeinkontinens samt blæretømningsbesvær efter hysterektomi. Efter ti år forblev risikoen for prolaps og stressinkontinens signifikant øget [21]. Mere omfattende kirurgi som radikal hysterektomi ved cervixcancer medfører risiko for denervation af bækkenplexus og dermed mere udtalte urologiske senfølger. Gastrointestinale senfølger efter bækkenkirurgi er mere sjældne og kan skyldes direkte mekanisk påvirkning fra f.eks. adhærencer, men også påvirkning af det autonome nervesystem. Efter omfattende gynækologisk kræftkirurgi kan opstå senfølger som diarré, tømningsbesvær og mavesmerter, men fordi mange af disse patienter også har fået kemo- og/eller stråleterapi, er det svært ud fra tilgængelige data at afgøre, hvor stor en del der skyldes kirurgi [22].

Lymfødem

Lymfødem er en velkendt senfølge hos patienter med gynækologisk kræft og rapporteres hyppigt efter lymfadenektomi. Den præcise forekomst er dog ukendt, da definitioner og objektive mål ikke er standardiserede [23]. Lymfødem er karakteriseret ved væskeophobning, tyngde og spændthed i underekstremiteter, lyske, vulva og bækken og kan manifestere sig fra uger til år efter det kirurgiske indgreb. Afledte smerter og nedsat mobilitet kan påvirke funktionsevne og livskvalitet betydeligt. Lymfadenektomi udføres med henblik på stadieinddeling, som har betydning for prognose og valg af behandling. I denne kontekst er anvendelsen af sentinel node-teknikken et skånsomt alternativ til radikal lymfadenektomi. I et nyt dansk prospektivt studie var lymfødem tre måneder postoperativt samt adjuverende strålebehandling prædiktorer for persisterende lymfødem og signifikant forringelse af livskvaliteten [24]. Resultaterne støtter tidlig opsporing og intervention. Fysisk aktivitet kan forebygge udvikling af lymfødem, og kompressionsstrømper, selvtræning og specialiseret fysioterapi indgår i behandlingen (Tabel 2).

Psykosociale senfølger

Hos patienter, der har gennemgået gynækologisk kræftbehandling, er de mest fremtrædende behov efter endt behandling relateret til psykosocial støtte. De hyppigst rapporterede behov involverer hjælp til at håndtere stress, senfølger og bivirkninger samt støtte til at mestre frygten for recidiv [25]. Oplevelsen af uindfriede behov rapporteres især af patienter med angst- og depressionssymptomer, lavere mental livskvalitet, yngre kvinder samt patienter med sværere sygdomsstadie på diagnosetidspunktet [26]. Det kan være vanskeligt at afgøre, om psykosociale senfølger kan tilskrives selve sygdommen eller den kirurgiske behandling. Angst, træthed, depression og/eller nedsat livskvalitet ses efter alle maligne gynækologiske tilstande [27]. Efter vulvarelaterede lidelser kan tabuisering og manglende viden om tilstanden føre til selvisolation, stigmatisering og ensomhed [12, 13]. Psykosociale senfølger kan opstå mange år efter behandlingen, og det er vigtigt, at sundhedsprofessionelle er opmærksomme på dette, så den rette støtte kan ydes på det rette tidspunkt [26].

Perspektivering

Senfølger efter gynækologisk kirurgi er hyppige, komplekse og multifaktorielle. Mange senfølger udvikler sig gradvist og er vanskelige at identificere uden systematisk opfølgning. Nationale rapporter peger på, at senfølger efter kræftbehandling ofte først identificeres, når patienterne selv henvender sig med symptomer [1, 28]. Anvendelse af screeningsværktøjer og systematiske kliniske opfølgninger vil formentlig kunne bidrage til tidligere identifikation. Patientrapporterede data er en hensigtsmæssig metode til systematisk at måle type, hyppighed og betydning af senfølger og er allerede integreret i store dele af kræftforskning, men anvendes sparsomt efter benigne gynækologiske indgreb. Patienter bør inddrages i behandlings- og opfølgningsstrategi, afstemt ud fra individuelle ønsker, forventede gevinster og potentielle negative konsekvenser. Rehabiliteringsindsatser bør være tværfaglige og helhedsorienterede og kan omfatte fysisk genoptræning, ernæringsvejledning samt sexologisk og psykologisk støtte. Dette arbejde foregår allerede, men der mangler fortsat national ensretning, herunder systematisk screening for senfølger som en del af opfølgningsforløbet. Sundhedsreformen integrerer senfølger i rehabiliteringsindsatsen for at styrke sammenhængende patientforløb gennem forebyggelse og specialiseret genoptræning [29]. Udredning og behandling af senfølger kræver ofte en multidisciplinær tilgang, idet symptomerne kan spænde over flere organsystemer og involvere både somatiske og psykiske problemstillinger. I Kræftens Bekæmpelses holdningspapir om senfølger anbefales etablering af generelle senfølgeklinikker i alle regioner [28], og i Kræftplan V indgår senfølgeindsatser i form af styrket forskning, digitale værktøjer, uddannelse og oprettelse af senfølgeklinikker [2]. Kliniske retningslinjer for håndtering af udvalgte senfølger er under udarbejdelse ved tre nationale forskningscentre [30].

Samlet understreger denne artikel behovet for systematisk opsporing, anvendelse af patientrapporterede data og etablering af mere ensartede nationale opfølgnings- og behandlingstilbud til patienter med senfølger efter gynækologisk kirurgi.