Senfølger efter kirurgisk behandling af cancer i mundhule, svælg og hals

Hoved-hals-cancere er i betydelig vækst med mere end 1.600 nydiagnosticerede patienter pr. år og en årlig stigning i incidens på 1,41% fra 1980 til 2021 [1, 2]. Denne heterogene gruppe omfatter cancer lokaliseret til cavum oris (28,1%), oropharynx (25,6%), nasopharynx (3,0%), hypopharynx (7,7%), larynx (28,2%), glandula salivares, sinus paranasales (6,6%) og thyroidea. De to sidstnævnte er ikke omfattet af denne artikel.

For den samlede population af hoved-hals-cancerpatienter er femårsoverlevelse omkring 65% (2015-2019), men varierer betydeligt afhængigt af type, lokalisation og stadie [2]. Patienter med human papillomavirus (HPV)-positiv sygdom i oropharynx har f.eks. generelt bedre prognose end HPV-negative patienter, hvilket bl.a. relaterer sig til lavere komorbiditet og bedre behandlingstolerance [3].

Behandlingen af hoved-hals-cancer er forbundet med betydelige risici for senfølger. Desuden har en stor del af patienterne allerede ved diagnosen en eller flere komorbiditeter, hvilket gør risikoen for senfølger større [2]. Behandlingen afhænger af histologi, stadie og lokalisation. Hvis tumoren er operabel, tilbydes åben kirurgi, endoskopisk kirurgi eller robotkirurgi [4]. Foruden kirurgi er standardbehandlingen stråleterapi med eller uden supplerende kemoterapi. En stor del af patienterne får flere behandlingsmodaliteter, og dette er forbundet med øget risiko for senfølger. Ydermere oplever en del af patienterne recidiv (20-40%), hvor behandlingen igen forstærker senfølgerne [5-6].

Følger efter hoved-hals-kirurgi

Cavum oris

Kirurgi i cavum oris spænder fra mindre tumorresektioner til omfattende indgreb med knoglefjernelse og rekonstruktion. De hyppigste senfølger omfatter synkebesvær, taleproblemer (artikulationsproblemer), tyggevanskeligheder, smerter, ændret udseende, trismus og mundtørhed [7]. Trismus medfører yderligere problemer med tandbørstning/-pleje, proteseisætning og indtag af mad. Påvirkning af synkefunktion øger risikoen for aspirationspneumoni, der kan medføre behov for indlæggelse. Disse følger kan påvirke patienterne betydeligt socialt og medføre ændret selvopfattelse samt tendens til social tilbagetrækning, særligt i relation til måltider og kommunikation.

Oropharynx

Patienter med oropharynxcancer oplever senfølger svarende til dem ved cavum oris-cancer, herunder problemer med synkning, tale, fødeindtag og smerter [7]. Resektion af arcus palati kan hindre komplet velofaryngeal aflukning under synkefunktion, hvilket kan medføre synkebesvær, ændret tale (åbent snøvl), og at væske/føde kommer ud af næsen. Patienter med HPV-positiv cancer lokaliseret i tonsiller har generelt en bedre livskvalitet et år efter behandling sammenlignet med patienter med cancer i den øvrige del af oropharynx eller cavum oris [7-9]. Erfaringer peger på, at transorale robotassisterede resektioner af radix linguae og tonsiller er forbundet med gode funktionelle resultater [8].

Glandula salivares

Efter operation på glandula parotis ses hyppigst føleforstyrrelser i huden og »papøre«, mundtørhed, som kan give tand- og mundhygiejneproblemer, kosmetiske gener, Freys syndrom og first bite syndrome, altså smerter ved første bid. Facialisparese forekommer mere sjældent, men giver betydelige funktionelle gener med manglende øjenlukke, savlen og asymmetri i ansigtet [10-12].

Freys syndrom kan være særligt generende, idet nerver, der normalt aktiverer spytkirtlerne i stedet, stimulerer svedkirtler i huden. Dette medfører svedtendens og rødme i kindregionen ved spisning, duft eller tanke på mad.

Operation i glandula submandibularis kan føre til nedsat følesans i huden og reduceret hvilespytproduktion. Derudover ses risiko for nerveskade, som f.eks. kan give nedsat følesans og smag på tungen eller nedsat motorisk funktion af underlæbe og depressormusklerne, som kan give savlen, spisebesvær og ændring i socialt samvær relateret til madindtag [13]. Mundtørhed, savlen og synlige ansigtsforandringer kan være socialt hæmmende og påvirke patientens trivsel, særligt i forbindelse med måltider og social interaktion.

Larynx

Hovedparten af larynxcancere behandles med stråleterapi, men kirurgi er førstevalg til små tumorer på plica vocalis og til avancerede stadier i kombination med strålebehandling. Ved kirurgisk behandling af de små tumorer på plica vocalis er følger begrænset til stemmeændringer i varierende grad. Efter større kirurgi ses følger på både vejrtrækning, stemme- og synkefunktion [14]. Ved fjernelse af larynx føres trachea ud på forsiden af halsen, og patienten mister naturlig talefunktion, som erstattes af en taleventil mellem trachea og øsofagus. Den manglende naturlige fugtning af indåndingsluften gennem næsen medfører nedsat lungefunktion og hostekraft samt skorpedannelse og fravær af lugtesans. Trods risikoen for aspiration er væk, kan der være betydeligt synkebesvær typisk grundet stenosedannelse i anastomosen mellem øsofagus og pharynx samt problemer med taleventilen. Ved hemilaryngektomi ses ligeledes aspirationstendens, og stemmen vil ofte være luftfyldt og utilstrækkelig. Ved samtidig fjernelse af thyroidea ses bivirkninger relateret hertil: hypotyroidisme, hypoparatyroidisme og hypokalcæmi. Stemmeændringer eller tab af naturlig stemme har væsentlig betydning for kommunikation, identitet og arbejds- og fritidsliv og kan føre til social isolation.

Hypopharynx

Cancer i hypopharynx behandles overvejende med strålebehandling, mens kun udvalgte patienter kan tilbydes primær kurativ kirurgisk behandling [15]. Faryngektomi uden fjernelse af larynx medfører oftest betydeligt synkebesvær og risiko for aspirationspneumoni. Særligt ved salvagekirurgi hos patienter, der tidligere har modtaget kombineret behandling med kemostråleterapi og dermed allerede har nedsat synkefunktion grundet strålefibrose. Ved manglende bedring trods rehabilitering bliver patienter permanent helt eller delvist sondeernæret. Selv om larynx bevares, kan det blive nødvendigt med trakeotomi for at sikre luftvejen.

Nasopharynx

Cancer i nasopharynx er sjældent (2,6%) i den vestlige verden og er et svært fremkommeligt kirurgisk område. I Grønland er hyppigheden f.eks. højere, hvilket tilskrives genetik og miljøfaktorer, herunder Epstein-Barr-virus [2, 16]. Senfølger efter operationen (maxillary swing), hyppigt som salvagekirurgi, omfatter nedsat følesans i huden, trismus, næse-gane-fistel, nasalstenose samt hypernasal stemme [17]. Der kan også udføres endoskopisk kirurgi, hvis tumorlokalisation/-størrelse tillader dette.

Lymfeknudemetastaser på halsen

Hos patienter med lymfeknudemetastaser foretages ofte en lymfeknudeeksairese. Omfanget af indgrebet kan variere fra en begrænset fjernelse af enkelte lymfeknuder (sentinel node-procedure) til en mere omfattende selektiv eller radikal (ipsilateral/bilateral) halsdissektion. Ved den selektive procedure fjernes primært fedt- og lymfevæv, mens den radikale dissektion også omfatter muskler, større vener og i visse tilfælde motoriske nerver. Kroniske smerter fra skuldre rapporteres hyppigt, mens en del oplever lymfødem. Sjældnere komplikationer omfatter nerveskade, der kan give føleforstyrrelser [18, 19].

Smerter, nedsat skulderfunktion, lymfødem og kosmetiske forandringer kan påvirke fysisk funktion, arbejdsevne og kropsopfattelse og dermed have betydning for social deltagelse.

Rehabilitering

Da behandling af hoved-hals-cancer påvirker centrale funktioner som tale-, spise- og synkefunktion, alle med stor betydning for livskvaliteten, er der udviklet tiltag og tiltagende fokus på indsatser til at imødegå akutte bivirkninger samt langvarige skader (Tabel 1).

Rehabilitering er ofte langvarig og kompleks og omfatter ud over tale- og synketræning ernæringsvejledning og fysioterapi. Specialiserede senfølgeklinikker muliggør tværfaglig vurdering af fysiske, funktionelle og psykosociale senfølger, mens udkørende teams og samarbejde med kommunale tilbud kan sikre kontinuitet i rehabiliteringen, særligt for patienter med komplekse behov.

Dysfagi er en af de mest betydningsfulde senfølger og påvirker både helbred og livskvalitet. Dysfagi kan medføre vægttab og aspirationspneumoni, hvilket gør måltider til en belastning frem for glæde [20]. Opfølgningen efter hoved-hals-kirurgi, der kan medføre dysfagi, bør derfor altid omfatte en vurdering af synkefunktionen med fleksibel endoskopisk evaluering af synkefunktion (FEES). Patienter med behov for rehabilitering henvises til ergoterapeut med specialviden i dysfagi, som varetager den målrettede træning i spise- og drikkeaktiviteter samt sensorimotorisk træning af tungemotorik i samarbejde med diætist. Ved svær eller kompleks dysfagi bør patienten henvises til hospitalsbaseret specialiseret dysfagienhed, hvor udredning og behandling varetages tværfagligt. Tidlig henvisning er afgørende for at bevare funktion og forebygge komplikationer, men udbuddet af specialiserede tilbud varierer fortsat mellem regioner og hospitaler [20]. Hos patienter, hvor operationen kan give påvirkning af mundåbning, vejledes der i mund-, kæbe- og ganeøvelser for at forebygge trismus. Når først trismus er manifest, er det svært at revertere. Tilstanden skal derfor forebygges og erkendes i tidlige stadier.

Depression påvirker mange patienter med hoved-hals-cancer, og 18% af patienter med cavum oris-cancer oplever depressive symptomer efter behandling [21]. Disse problemer understreges yderligere af alarmerende statistikker, der viser, at overlevere af hoved-hals-cancer har en selvmordsrate, der er op mod 27 gange højere end baggrundsbefolkningen. Yderligere har 9% af patienterne selvmordstanker [22].

De mange sociale og psykiske udfordringer, der følger med en hoved-hals-cancerdiagnose, understreger vigtigheden af sporing af depressionssymptomer hos patienter behandlet for hoved-hals-cancer. Efter cavum oris-cancer kan »Liverpool Oral Rehabilitation Questionnaire«- eller »Oral Health Impact Profile«-spørgeskemaerne med fordel anvendes til at vurdere livskvaliteten efter behandlingen [23].

Diskussion og konklusion

Kirurgisk behandling af cancer i hoved-hals-området kan medføre omfattende og langvarige senfølger, som påvirker centrale funktioner som vejrtrækning og fødeindtagelse. Disse følger er yderst svære at undgå og bør derfor indgå som et centralt element i patientinformationen allerede ved behandlingsstart. Det er vigtigt at understrege, at senfølger ikke er unikke for kirurgisk behandling, men også ses efter stråleterapi og kemoradioterapi.

Senfølgerne strækker sig ofte ud over det lokale operationsområde og kan påvirke hele kroppen – både fysisk og psykisk – med betydelig indvirkning på livskvalitet og mental trivsel. Dette understreger behovet for, at klinikere vurderer senfølger både funktionelt og emotionelt og iværksætter tidlig tværfaglig rehabilitering og psykosocial støtte. Indsatser mod senfølger kan i bedste fald reducere disse og forebygge forværring heraf, men langt de fleste patienter ender med varierende grader af deficit, som de skal lære at håndtere. Processen dertil er kompleks og kan faciliteres både gennem rehabiliteringsindsatsen og i kontakten med medpatienter i patientforeninger [24].

For at imødekomme de komplekse senfølger er de etablerede tværfaglige senfølgeklinikker på hospitalsniveau vigtige for systematisk vurdering og rehabilitering. Efter afsluttet kontrolforløb kan almen praksis og praktiserende ØNH-læger fortsat følge op med klare henvisningsveje til specialiserede tilbud ved behov. Fremtidige forbedringer kan med fordel omfatte standardiseret psykosocial støtte til patienter og pårørende for at styrke håndtering af både fysiske og emotionelle følger.

Selv om senfølgerne ved kirurgi kan være omfattende, tyder det på, at særligt robotkirurgi giver færre senfølger end stråleterapi ved oropharynxcancer [21]. Fremtidens induktionskemoterapi kan potentielt reducere behovet for omfattende kirurgi og strålebehandling – og dermed mindske byrden af senfølger hos denne sårbare patientgruppe [25].