Senfølger efter elulykker

Denne oversigt sammenfatter litteraturen om de ikkeakutte smerter samt neurologiske og neuropsykologiske følger efter elulykker. Ekstremitetssmerter er almindeligt forekommende. Neurologiske og neuropsykologiske symptomer kan indsætte dage til måneder efter elulykken. Årsag til forsinkelsen er ikke kendt. Den bedst kendte ikkeorganiske følge er posttraumatisk stress-syndrom. Den eksisterende viden om senfølger efter elulykker er primært baseret på cases og patientopgørelser. Der er stor mangel på forløbsstudier, som også kan beskrive forsinkede og progressive senfølger.

Mange elulykkespatienter leder forgæves efter information om og forståelse af en sammenhæng mellem deres ulykke og efterfølgende symptomer og nedsatte arbejdsevne. Formålet med denne oversigt er at bidrage til øget viden om elulykker og følger efter elulykker. Oversigten beskriver mekanismer bag strømskader og sammenfatter litteraturen på områderne: smerter, nervebeskadigelse og neuropsykologiske dysfunktioner i relation til elulykker.

Metode

Litteratursøgningen er gennemført i PubMed og Psychinfo ved MeSH-søgning på electric injuries i kombinationer med neurologic manifestations, neurobehavioral manifestations, neurophysiology, neuropsychological tests, pain, rehabilitation, cognitive, long-term, dystonia, dystrophy, delayed. Artikler, som alene beskrev akutte skader i form af brandsår, amputationer, akutte øjenskader, hjertelidelser eller andre foci, blev frasorteret. Der fandtes ingen referencer ved søgning i Cochrane Library.

Elulykker i Danmark

Der findes ingen registrering af det årlige antal elulykker i Danmark. Arbejdsrelaterede elulykker skal anmeldes til Arbejdstilsynet, men da elulykker ikke er en selvstændig defineret skadetype og har meget forskellige følgevirkninger, kan antallet ikke vurderes ud fra denne statistik. I Duffsreview fra 2001 [1] af 26 elulykkesstudier udgør mænd 98%.

Relevant ellære

Strømtype: På grund af en tendens til at give tetaniske kramper med fiksering til strømkilden anses vekselstrøm for at være farligere end jævnstrøm [2, 3].

Spænding: I daglig omtale skelnes mellem højspænding og lavspænding. I litteraturen skilles oftest ved 1.000 volt.

Strømstyrke: Strømmængden vil ofte være betydende for omfanget af indre skader.

Vævsmodstand: Jo tykkere hud, jo større modstand - jo fugtigere hud, jo mindre modstand. En arbejdshånd med hård hud vil kunne udgøre en modstand, der er 1.000 gange større end en våd hånd [1, 2, 4-6]. Med største vævsmodstand nævnt først er rækkefølgen: knogler, fedt, sener, hud, muskler, blod, nerver [4].

Strømvej: Ved højspænding følger strømmen ikke på samme måde som ved lavspænding vejen med lavest modstand, men tager den direkte vej mellem kontaktpunkt og jord [7].

Varighed af strømstød: Jo længere varighed, jo større termisk skade.

Skademekanismer bag vævsskader

Elektrisk energi: Det elektriske felt, der dannes under et strømstød, antages at kunne medføre strukturelle ændringer i cellemembraner og dermed beskadigelser på celleniveau.

Termisk energi: Når strøm møder modstand, dannes der varme. Den elektriske energis hurtige omsætning til termisk energi ved passage gennem kroppen er årsag til de fleste umiddelbare og varige skader [5, 8]. Hvis hudmodstanden er stor, vil højspænding ofte medføre betydelige brandsår som følge af varmeudviklingen. Hvis hudoverfladen derimod er fugtig og modstanden lav, kan der være beskedne forandringer i huden, men til gengæld store skader i de underliggende væv.

Lysbuedannelse: Lysbuedannelse er en gnistdannelse i luften mellem strømførende materialer, hvor højspænding ioniserer luftens partikler [5]. Ved lysbuedannelse kan temperaturen i løbet af brøkdele af et sekund blive 4.000-5.000 °C [2, 5]. Beklædning kan antændes og medføre omfattende brandsårsskader [9].

Trykbølge (termoakustisk effekt): Ved lysbuedannelse/-eksplosion opstår så kraftig varmeudvikling, at der dannes en trykbølge. Trods kort varighed kan effekten være voldsom (f.eks. trommehindesprængning) [1, 10].

Lynnedslag: Ved lynnedslag kan strømmen løbe gennem kroppen, men oftere vil den løbe langs huden, hvorved der kan aftegnes et karakteristisk bregnelignende mønster på huden [5].

Sekundær mekanisk energi (voldsomme muskelkontraktioner eller fald): Stumpe traumer sker ikke sjældent, når personen falder i forbindelse med strømstødet.

Akutte organskader, kort oversigt

Hjerte og kar: Et strømstød kan i alvorligste fald medføre ventrikelflimmer. Strøm, der ledes fra arm til arm, giver relativ størst risiko for hjertekomplikationer [11]. Hvis elektrokardiogram (ekg) umiddelbart efter en elulykke er normalt, beskrives risikoen for hjertelidelse og arytmi som ubetydelig [11]. Skader på blodkar herunder tromber er en velkendt akut og subakut skade.

Respiration: Strømstød kan medføre akut respirationsstop [5].

Hud: De sværeste brandskader forekommer i relation til lysbuedannelse og antændelse af beklædningsdele.

Nyrer: Akut nyresvigt kan være direkte konsekvens af strømmen. Sekundær nyreskade ses ved ophobning af myoglobin fra skadet muskelvæv [11].

Bevægeapparatet: Når strøm passerer væv med stor modstand som f.eks. knoglevæv, kan den afsatte varmeenergi medføre nekrose i både knogle og omkringliggende væv [4]. Højspændingsulykker er associeret med en høj forekomst af kompartmentsyndrom [12].

Syn og hørelse: Katarakt er den hyppigst beskrevne øjenlidelse som følge af strømstød [13]. Høreskader forekommer efter elulykker med en hyppighed, der berettiger audiometri [11, 14, 15].

Smerter

Smerter er almindeligt forekommende efter elulykker. Patienter vil primært have smerter i den ekstremitet, hvor strømmen er gået i nd. Der er ved denne litteraturgennemgang ikke fundet studier, som har fokus på smerter hos elulykkespatienter - hverken i relation til udbredelse, intensitet eller forløb.

Neurologiske følgevirkninger

Centralnervesystemet påvirkes ofte ved en elulykke. Bevidsthedsmæssigt kan det variere fra lettere desorientering umiddelbart efter ulykken over kortvarig bevidstløshed til langvarig koma. Symptomerne kan også vise sig forsinkede, og ved alvorlige skader på centralnervesystemet kan symptomerne blive permanente i form af parestesier eller pareser/paralyser. I Hooshmands opfølgning af 16 patienter [16] med forskellige anfaldsfænomener efter elulykker fandtes abnormiteter i evoked potential (EP)-undersøgelserne, mens elektroencefalografi (EEG) og computertomografi af cerebrum var uden diagnostisk værdi.

Amyotrofisk lateral sklerose (ALS), hvis association til udsættelse for magnetfelter har været undersøgt i store register- og kohortestudier de senere år [17], findes beskrevet i relation til elulykker. Mekanismen bag sammenhængen er ikke kendt. Et stort case-kontrol-studie af Deapen & Henderson fra 1986 [18] (518 cases, 518 kontroller) viste en signifikant øget risiko for ALS med en oddsratio på 2,8 i forhold til alvorlige strømstød.

Dystoni - herunder torticollis - findes beskrevet i en række casebeskrivelser som en følge efter elulykke.

Rygmarvslæsioner er nok den hyppigst kasuistisk rapporterede neurologiske følge efter elulykker [19-21]. Forsinket rygmarvslæsion efter elulykker er et sjældent, men veldokumenteret fænomen.

Det perifere nervesystem kan forbigående eller vedvarende beskadiges, specielt i den ekstremitet gennem hvilken strømmen er passeret. De fleste tilfælde findes blandt patienter, der har været udsat for højspænding [22]. Perifer neuropati kan opstå uden umiddelbare synlige skader [23]. Ulnaris- og medianusnervepåvirkning er beskrevet i mange kasuistikker [24].

Det autonome nervesystem påvirkes ofte i det akutte stadie efter en elulykke med forstyrrelser af tarmfunktion, blærefunktion, temperaturregulering, blodtryksregulering og vasomotion. En speciel tilstand af autonom nervebeskadigelse er refleksdystrofi opstået efter elulykker [25].

Forsinkede nervelidelser og mulige årsagsmekanismer (delayed nerve injury)

Mens de akutte helbredseffekter efter elulykker oftest er kendte og velbeskrevne, overses de forsinkede effekter antageligt ofte [20]. Mekanismerne bag forsinkede nervelidelser er stort set ukendte. Termisk energi kan forklare mange akut indsættende symptomer, men ikke de forsinkede. I litteraturen diskuteres forskellige teoretiske årsagsmekanismer: 1) strukturelle ændringer i cellernes proteinsyntese, der medfører intimabeskadigelser, trombosering og ændring i blodgennemstrømningen [26], 2) vaskulær skade, med trombedannelse i helt små blodkar, 3) apoptose [27], hvor teorien er, at beskadigede celler afgiver signalstoffer, der efterfølgende fører til nabocellers død, 4) elektroporation (programmeret celledød), hvor det elektriske felt antages at kunne medføre beskadigelser i cellemembranernes proteinstruktur [28], ændret permeabilitet i cellevæggen og irreversibel celledød [1, 6].

Mange casebeskrivelser illustrerer forsinkede neurologiske manifestationer efter elulykker. I langt de fleste tilfælde gøres seriøse overvejelser og undersøgelser for at finde en organisk forklaring [29]. Denne oversigt omfatter otte patientopgørelser, hvoraf de fem udgår fra brandsårsafdelinger. I den største opgørelse, som omfatter 700 elulykkespatienter, der blev indlagt over en tyveårs periode (1982-2002), beskriver Arnoldo [9], at mens der under indlæggelsesperioden kun var 5% af patienterne, der havde neurologiske komplikationer, var der ved opfølgning 25% af de samme patienter, der havde perifer mono- eller polyneuropati.

Neuropsykologiske følgevirkninger

Hvorvidt elulykker kan give dokumenterbare kognitive reduktioner er genstand for megen diskussion. I 2001 lavede Duff [1] en opgørelse over otte tidligere casestudier af sammenlagt 65 elulykkespatienter, hvor man havde udført forskellige neuropsykologiske test. De hyppigst nedsatte funktioner var hukommelse, opmærksomhed/koncentration og senso-motorisk funktion. Der var ingen sammenligningsgrupper.

I 1998 sammenlignede Pliskin [30] somatiske, kognitive og emotionelle symptomer hos en gruppe elulykkesramte med en gruppe elektrikere, der aldrig havde været udsat for elulykker. Som forventet var forekomsten af somatiske symptomer højere hos ulykkesgruppen, men det overraskende var fundet af en markant højere forekomst af kognitive og emotionelle symptomer hos de ulykkesramte, hvor der var gået mere end tre måneder siden ulykken. Deltagerne blev ikke vurderet i forhold til posttraumatisk stress-syndrom (PTSD).

I Martins longitudinelle casestudie fra 2003 [31] præsenteres progression af kognitive problemer (dårlig hukommelse, indlæring, global intellektuel funktion) hos en 49-årig kvinde, der havde været udsat for en højspændingsulykke, og som blev neuropsykologisk testet henholdsvis seks måneder og 56 måneder efter ulykken.

I en efterfølgende undersøgelse af Pliskin [32] sammenlignes neuropsykologiske testresultater fra 45 elulykkescases med 29 raske personer. Her er specielt den visuelle hukommelsesfunktion dårlig hos casene. Det er igen de postakutte, som klarer sig dårligst.

I studierne findes ingen statistisk association mellem spænding, bevidstløshed, hjertestop, hospitalisering, kirurgi og risikoen for udvikling af neuropsykologiske symptomer eller depression.

I det seneste studie fra Pliskin [33] matches 29 elulykkespatienter med 29 raske elektrikere. Ved neuropsykologisk testning findes signifikante kognitive reduktioner blandt casene. I undersøgelsen kontrolleres for depression, men ikke for PTSD.

Posttraumatisk stress-syndrom

Den bedst kendte ikkeorganiske følgevirkning efter elulykker er PTSD. Symptomerne kan opstå umiddelbart efter traumet eller først måneder senere. Hændelsen genopleves via påtrængende minder og tilbagevendende mareridt. Når man udsættes for nye hændelser, som minder om den traumatiske hændelse, oplever personen et intenst ubehag og undgår derfor sådanne situationer.

I forlængelse af Pliskins studie om neuropsykologiske symptomer efter elulykker [30] iværksatte Kelley [34] i 1999 et studie med det formål at påvise prædiktorer for udvikling af PTSD og depression hos elulykkespatienter. Hun fandt, at traumet ikke at kunne slippe strømkilden (no-let-go), bevidstløshed og amnesi for ulykken, hver især signifikant øgede risikoen for PTSD. No-let-go og amnesi øgede risikoen for depression.

Hyppigste symptomer

I 2004 lavede Morse [8] en webbaseret undersøgelse af de hyppigste kroniske symptomer hos 89 personer med vedvarende symptomer efter en elulykke.

De hyppigste generelle fysiske symptomer (uafhængig af spændingsniveau og bevidsthedstab) var generel fysisk svaghed, muskelsmerter, muskeltrækninger/kramper. De hyppigste neuropsykologiske symptomer var nedsat koncentrationsevne, nedsat hukommelse (især korttidshukommelse), personlighedsændringer, søvnforstyrrelser og øget emotionalitet. En ret betydelig andel generes af seksuel/erektil dysfunktion, hvilket i øvrig bekræftes af en nyere patientopgørelse [35]. Tilsvarende fordeling af symptomer er fundet i nyere patientopgørelse af 150 elulykkespatienter [36].

I Pliskins [30] spørgeskemaundersøgelse af 63 elulykkesramte var de hyppigste somatiske symptomer stikken og prikken, hovedpine, muskeltrækninger, gangproblemer og smerter. De hyppigste kognitive symptomer var hukommelses- og koncentrationsbesvær, langsom tankevirksomhed og besvær med at finde ordene.

I Primeaus [37] review om adfærdsmæssige konsekvenser af elulykker refereres symptomrapportering fra 65 elulykkespatienter retrospektivt indhentet og mindst to år efter ulykken. De ti hyppigst rapporterede symptomer var: søvnforstyrrelser, hukommelsesproblemer, koncentrationsbesvær, hovedpine, irritabilitet, indlæringsbesvær, følelsesløshed, stikken og prikken, depression og muskeltrækninger.

Diskussion

Denne oversigt har fokus på symptomer hos de patienter, som måske først søger læge længe efter ulykken. Disse patienter har ofte gradvist udviklet symptomer, der i første omgang ikke forbindes med elulykken.

Litteraturen om senfølger efter elulykker består langt overvejende af casebeskrivelser og patientopgørelser. Enkelte cases beskrives over et forløb, men om disse cases er typiske eller atypiske er uvist. Samtidig øger tilstrækkelig mange enslydende rapporteringer sandsynligheden for en årsagssammenhæng. Når det gælder uspecifikke symptomer som smerter, snurren og prikken, hukommelses- og koncentrationsbesvær, er det afgørende at have kontrolpersoner til sammenligning.

Tolkningen af patientopgørelser vanskeliggøres af, at stort set alle opgørelser baserer sig på patienter med massive akutte symptomer. De fleste patientopgørelser er fra brandsårsafdelinger, kirurgiske afdelinger eller behandlingscentre. Patienter med ikkeakutte symptomer bliver ikke registreret eller gjort op.

Der er intet i litteraturen, der beskriver, hvor ofte et strømstød medfører varige gener. Andelen, som vender tilbage til arbejde efter en elulykke, varierer i forskellige studier fra 5% til 68%, hvilket er et klart eksempel på, at patientgrupperne ikke er sammenlignelige.

Litteraturen på det neuropsykologiske område er mangelfuld, men har dog været under betydelig udvikling gennem de senere år. Der findes ret overbevisende beskrivelser af både kognitive og emotionelle ændringer efter elulykker, men patofysiologien er ikke kendt, og der er variation i symptomerne.

I en række tilfælde vil følgevirkninger efter elulykker kunne forklares ved enten termisk eller elektrisk skade, når skaderne sker i de områder, hvor der har været strømgennemgang. Der findes herudover patienter med symptomer fra områder af kroppen, hvor hverken strømvej eller spændingsfelt umiddelbart kan give en forklaring. Her er den tidsmæssige sammenhæng mellem ulykke og symptomer måske det væsentligste argument for en årsagssammenhæng.

Det bedste studie til dokumentation af forsinkede symptomer er Arnoldos [9] opfølgning af 700 elulykkespatienter, hvor forekomsten af perifer mono- eller polyneuropati blev femdoblet i løbet af opfølgningstiden.

Konklusioner

Der foregår ingen systematisk registrering af elulykker eller følgevirkninger efter elulykker i Danmark. I den gennemgåede litteratur findes ikke svar på, hvor ofte et strømstød - stærkstrøms eller svagstrøms - medfører varige gener.

I en række tilfælde vil følgevirkninger efter elulykker kunne forklares umiddelbart ved enten termisk eller elektrisk skade. Der er mange kasuistiske eksempler på, at også lavspændingsulykker kan forårsage nervelidelser - både centrale og perifere.

Fælles for stort set alle cases er, at ulykkesofrene oplever smerter i forlængelse af deres ulykke. Mange patienter vil opleve smerter, specielt i den eller de ekstremiteter, der har været strømførende, uden at der kan stilles nogen specifik diagnose. Der er ingen artikler, som selvstændigt beskriver smerter i relation til elulykker.

Neuropsykologiske følgevirkninger kan indsætte umiddelbart efter ulykken eller opstå med uger eller måneders forsinkelse. Hukommelses- og koncentrationsproblemer er gennemgående de hyppigst rapporterede symptomer. De kognitive dysfunktioner kan ligne tilstanden efter en traumatisk hjerneskade eller PTSD.

Den bedst beskrevne ikkeorganiske følgevirkning efter elulykker er PTSD.

Der er i høj grad brug for forløbsstudier og flere case-kontrol-studier, der kan bekræfte fundene i de foreliggende case- og patientopgørelser.

Anette Kærgaard, Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Herning, DK-7400 Herning. E-mail: hecak@ringamt.dk

Antaget: 2. november 2008

Interessekonflikter: Ingen

1. Duff K, McCaffrey RJ. Electrical injury and lightning injury: a review of their mechanisms and neuropsychological, psychiatric, and neurological sequelae. Neuropsychol Rev. 2001;11:101-16.
2. Koumbourlis AC. Electrical injuries. Crit Care Med 2002;30:424-30.
3. Lippestad C, Erikssen J, Vaagenes P et al. [Injuries caused by electricity]. Tidsskr Nor Laegeforen 1990;110:946-7.
4. Christensen JA, Sherman RT, Balis GA et al. Delayed neurologic injury secondary to high-voltage current, with recovery. J Trauma 1980;20:166-8.
5. Docking P. Electrical burn injuries. Accid Emerg Nurs 1999;7:70-6.
6. Leibovici D, Shemer J, Shapira SC. Electrical injuries: current concepts. Injury 1995;26:623-7.
7. Dendooven AM, Lissens M, Bruyninckx F et al. Electrical injuries to periph-eral nerves. Acta Belg Med Phys 1990;13:161-5.
8. Morse MS, Berg JS, TenWolde RL. Diffuse electrical injury: a study of 89 subjects reporting long-term symptomatology that is remote to the theoretical current pathway. IEEE Trans Biomed Eng 2004;51:1449-59.
9. Arnoldo BD, Purdue GF, Kowalske K et al. Electrical injuries: a 20-year review. J Burn Care Rehabil 2004;25:479-84.
10. Capelli-Schellpfeffer M, Miller GH, Humilier M. Thermoacoustic energy effects in electrical arcs. Ann N Y Acad Sci 1999;888:19-32.
11. Veiersted KB, Moian R, Remo E et al. Akutte og kroniske skader etter strømulykker. Tidsskr Nor Laegeforen 2003;123:2453-6.
12. Cancio LC, Jimenez-Reyna JF, Barillo DJ et al. One hundred ninety-five cases of high-voltage electric injury. J Burn Care Rehabil 2005;26:331-40.
13. Miller BK, Goldstein MH, Monshizadeh R et al. Ocular manifestations of electrical injury: a case report and review of the literature. CLAO J 2002;28: 224-7.
14. Grossman AR, Tempereau CE, Brones MF et al. Auditory and neuropsychiat-ric behavior patterns after electrical injury. J Burn Care Rehabil 1993;14: 169-75.
15. Veiersted KB, Goffeng LO, Tynes T. [Late effects