Senfølger efter en brystkræftsygdom

Brystkræft er fortsat den hyppigste kræftform blandt kvinder med ca. 4.800 nye tilfælde om året. Mens der ikke er tegn på, at incidensen falder, er overlevelsen efter diagnosen markant forbedret i de seneste årtier med en aktuel forventet femårsoverlevelse på ca. 90% for gruppen som helhed [1].

Den forbedrede prognose er først og fremmest et resultat af mere intensiv og langvarig behandling, som dog samtidig medfører, at den enkelte brystkræftoverlever risikerer at få flere senfølger. Sådanne senfølger vil ofte være kroniske, og i nogle tilfælde kan livslang behandling være nødvendig. Senfølger blandt personer behandlet for brystkræft kan opdeles i tre hovedgrupper: specifikke lokoregionale senfølger, specifikke senfølger efter systemisk behandling og generelle senfølger, som forekommer på tværs af kræfttyper og kræftbehandlinger (Figur 1).

Mens de generelle tværgående senfølger optræder med varierende hyppighed ved alle kræftsygdomme, er de øvrige senfølger specifikke for brystkræft og den behandling, der anvendes i dag. En særlig udfordring er, at senfølgerne i mange tilfælde optræder i klynger, hvor de gensidigt forstærker og vedligeholder hinanden.

LOKOREGIONALE SENFØLGER

Lymfødem

Lymfødem er den mest belastende senfølge efter operation og strålebehandling. Armlymfødem er en kronisk tilstand med tyngdefornemmelse og tendens til hævelse ved belastning. Tilstanden opstår typisk inden for de første 2-3 år efter behandlingen. Det objektive kriterium er forskel i omkreds på mere end 2 cm eller en volumenforøgelse på 5-10%.

I en metaanalyse fra 2013 blev forekomsten af lymfødem angivet til 19,6% efter aksilrømning og 5,6% efter sentinel node-biopsi, med stor variation mellem de enkelte studier [3]. I et nyere studium fandt man lymfødem hos 14,1% efter aksilrømning alene og hos 33,4%, hvis der også var givet aksilbestråling [4]. Efter fuld strålebehandling mod aksillen (level 1-3) uden forudgående aksilrømning får ca. 12% lymfødem [5].

Behandlingen vil i første omgang være kompressionsbehandling, fysioterapi med lymfedrænage samt øvelser og hudpleje [5]. I sværere tilfælde (stadium II-III) kan kirurgisk intervention komme på tale med lymfovaskulære anastomoser og fedtsugning [6]. Behandling af brystlymfødem er primært baseret på kompression og fysioterapi med manuel lymfedrænage [7]. Kompression kan opnås med kompressions-bh eller kompressionsvest. Lymfødem efter behandling af brystkræft vil som regel progrediere over tid, men ved målrettet behandling kan tilstanden holdes i ro.

Nedsat bevægelighed

Nedsat bevægelighed med ømhed og evt. smerter efter operation og strålebehandling kan som regel behandles effektivt med et genoptræningsprogram. Mere udtalte gener kan dog også forekomme. Ved rotator cuff-skade er det kliniske billede præget af smerter og bevægeindskrænkning. Smerten er ofte lokaliseret foran eller lateralt højt på overarmen, eventuelt med udstråling til hånd og fingre. Smerterne udløses ved aktive bevægelser, specielt indadrotation. Ved frossen skulder (kapsulitis) er smertefulde bevægelser meget udtalte, typisk i alle retninger og både for aktive og passive bevægelser. Behandling af disse tilstande kræver intensiv fysioterapi med øvelser og manuel mobilisering suppleret med smertebehandling i form af NSAID. Injektion af kortikosteroider kan anvendes, ligesom operation kan komme på tale. Ved aksilrømning kan der opstå skade pga. direkte overskæring af n. thoracicus longus, hvilket kan resultere i invaliderende begrænsninger pga. lammelse af m. serratus anterior og instabilitet af skulderen (scapula alatae). Læsion af nerven uden overskæring giver langvarige, men forbigående gener. Fysioterapi med øvelser og bandagering (bracebehandling) er den primære behandling. Kirurgisk intervention med nervesutur eller stabilisering af scapula er mulig i udvalgte tilfælde.

Smerter

Patienter med lymfødem og bevægeindskrænkning har ofte smerter. Smerterne kan være relaterede til det kirurgiske traume og knyttet til ardannelse og læsion af den underliggende muskulatur (nociceptive smerter). De hyppigst forekommende smerter er dog brændende, jagende eller snurrende neuropatiske smerter, der skyldes læsion af specifikke nervebaner. Ved såkaldt post mastectomy pain syndrome (PMPS) ser man neuropatiske smerter lokaliseret i bryst, brystvæg, aksil eller arm i > 3-6 mdr. [8]. Nociceptive smerter behandles med perifert virkende analgetika, mens neuropatiske smerter kan forsøges behandlet med f.eks. capsaicin, amitriptylin, gabapentin eller nerveblokade. Målrettet indsats med øvelser over for funktionsindskrænkninger vil ofte føre til en bedring. Psykologisk smertebehandling kan også tilbydes, primært mhp. at håndtere smerteproblematikken [2]. Endelig synes lipotransplantation (fat grafting) i nogle tilfælde at have en gavnlig effekt på patienter med et kronisk smerteproblem efter mastektomi [9].

SENFØLGER EFTER SYSTEMISK BEHANDLING

En hyppig senfølge efter kemoterapi med taxaner er polyneuropati, ofte en kombination af sensoriske forstyrrelser og smerter i hænder og fødder. I et amerikansk studie fra 2018 fandt man, at 41,9% oplevede polyneuropati efter to år, heraf oplevede ca. 10% det som et alvorligt problem [10]. Der er i dag ingen standardbehandling af disse smerter. Mest lovende er brug af sekundære analgetika, hvor de mest robuste resultater ses ved brug af duloxetin [11]. Der foreligger desuden data, der understøtter brugen af fysisk aktivitet [12] og psykologiske behandlinger, f.eks. mindfulnessbaseret kognitiv terapi [13].

Blandt patienter, der er præmenopausale på diagnosetidspunktet, vil en del opleve præmatur menopause med konsekvenser i form af menopausale gener og påvirket seksualitet [14]. Dertil kommer accelereret tab af knoglemasse med øget risiko for senere udvikling af osteoporose, hvorfor information om knoglevenlig livsstil er væsentlig [15]. Da 80% af alle brystkræfttilfælde er østrogenreceptorpositive, er det uhensigtsmæssigt at behandle disse problemer med østrogensubstitution, hvilket gør det vanskeligt at afhjælpe disse gener medicinsk. Fysisk aktivitet synes dog at mindske nogle menopausale gener [16], ligesom sexologisk rådgivning er en væsentlig del af indsatsen.

Flere af de stoffer, der indgår i brystkræftbehandling, kan potentielt påvirke hjertets pumpefunktion. Ved de HER2-rettede stoffer er denne påvirkning oftest reversibel, men kronisk nedsat pumpekraft, som vil kræve livslang hjertesvigtsbehandling, ses hos 0,6-3,6% [17]. Der er desuden påvist en generel overhyppighed af hjerte-kar-sygdomme blandt kvinder, som er behandlet for brystkræft, muligvis pga. de behandlingsinducerede hormonelle ændringer [18]. Endelig oplever en del patienter mere generaliserede smerter i bevægeapparatet. Disse smerter er ofte relateret til den antihormonelle behandling, specielt behandling med aromatasehæmmere. Også her er det primært ikkemedicinske interventioner, f.eks. fysisk træning og psykologisk behandling, der synes at have den bedste effekt.

GENERELLE, TVÆRGÅENDE SENFØLGER

Blandt de udfordringer, som brystkræftoverlevere oplever som særligt belastende, finder man desuden generelle psykiske og fysiske senfølger i form af depression, frygt for tilbagefald, kognitive vanskeligheder, søvnforstyrrelser, træthed og generelle smerter [2]. Disse senfølger er ikke unikke for brystkræftoverlevere og forekommer på tværs af forskellige kræfttyper og kræftbehandlinger. Undersøgt hver for sig varierer prævalensen af sådanne generelle senfølger betydeligt, afhængigt af de valgte måleinstrumenter, måletidspunkter og kliniske grænseværdier. Samlet set hersker der imidlertid ikke tvivl om, at sammenlignet med den almene befolkning oplever betydeligt flere kvinder behandlet for brystkræft sådanne symptomer. I en dansk kohorte med 3.343 kvinder behandlet for brystkræft havde således hhv. 13,5% og 11,7% symptomer svarende til svær depression hhv. tre og 15 mdr. efter diagnosen [19]. De tilsvarende tal blandt kvinder i den almene befolkning antages at ligge på 3-5%. Mange kvinder, som er blevet behandlet for brystkræft, oplever hukommelses- og koncentrationsbesvær [2]. I et nyere systematisk review fandt man reduceret kognitiv funktion vurderet med neuropsykologisk test blandt næsten hver fjerde kvinde (24%) et år efter afsluttet behandling, med endnu højere prævalens blandt kvinder, der havde fået kemoterapi [20].

I tillæg til de følelsesmæssige og kognitive udfordringer oplever mange brystkræftoverlevere kroniske søvnvanskeligheder og langvarige fysiske symptomer i form af træthed og smerter. En metaanalyse af 27 studier af søvnforstyrrelser blandt brystkræftoverlevere viste en samlet prævalens på 40% [21]. Den ofte kroniske karakter af søvnvanskeligheder bekræftes af data fra en kohorte af danske brystkræftoverlevere, hvor hhv. 57,9% og 51,9% rapporterede søvnvanskeligheder tre mdr. og 7-9 år efter afsluttet behandling [22]. Tilsvarende finder man blandt brystkræftoverlevere en høj prævalens af både træthed (fatigue) (26,9%) [23] og kroniske smerter (20,4%) 7-9 år efter diagnosen [24]. En særlig problemstilling blandt kræftoverlevere er frygt for tilbagefald. En metaanalyse af individuelle patientdata peger på, at 64% af brystkræftoverlevere rapporterer et klinisk signifikant niveau og 22% svær grad af frygt for tilbagefald [25]. Graden af frygt for tilbagefald synes at være uafhængig af den objektive risiko og er relativt stabil over tid.

Mens forekomsten af de forskellige senfølger sædvanligvis er undersøgt hver for sig, er det i stigende grad blevet klart, at de pågældende senfølger ofte optræder i klynger af symptomer, som vedligeholder og forstærker hinanden [2]. Dette bekræftes i et dansk studie, hvor en ud af fem kvinder (19%) rapporterede et højt niveau af flere samtidige symptomer [26].

Mens der i dag ikke findes nogen solid evidens for effekten af medicinske behandlinger for de ovenfor beskrevne generelle senfølger, foreligger der baseret på systematiske review med metaanalyse efterhånden en forholdsvis omfattende dokumentation for klinisk relevante effekter af psykologiske behandlinger blandt kræftoverlevere generelt. Det gælder f.eks. mindfulnessbaseret kognitiv terapi for depression, [27] nyere såkaldte tredje bølge psykologiske behandlinger for frygt for tilbagefald, [28] kognitiv adfærdsterapi for søvnvanskeligheder [29] og en bred vifte af psykologiske behandlinger for smerter efter behandling for brystkræft [13]. Den foreliggende evidens for behandling af kognitive vanskeligheder og for træthed er derimod endnu forholdsvis begrænset.

Selv om der således foreligger god evidens for psykologiske behandlinger af flere af de generelle senfølger efter behandling for brystkræft, er mulighederne for at henvise danske kræftoverlevere til disse behandlinger endnu yderst begrænset. Dette skyldes utvivlsomt flere faktorer, herunder mangel på trænede terapeuter med den relevante viden, omkostninger og geografiske udfordringer. Derfor er det af særlig interesse at undersøge mulighederne for at inddrage digitalt leverede behandlinger, f.eks. digitalt leveret kognitiv adfærdsterapi til afhjælpning af søvnvanskeligheder, som blandt danske brystkræftoverlevere har vist sig effektiv i behandlingen af søvnproblemer [30].

KONKLUSION

Senfølger efter brystkræft forekommer hyppigt og strækker sig fra beskedne gener, hvor indsatsen primært består i at give kvinden en forklaring på tilstanden, til langvarige alvorlige helbredsproblemer med behov for specialiserede indsatser. Vores viden om omfanget af senfølger er udfordret af utilstrækkelig forskning med metodiske svagheder, herunder at data ofte stammer fra tværsnitsundersøgelser, og at resultaterne ofte præsenteres som gennemsnitsværdier på tværs af hele den undersøgte patientgruppe, hvorved man risikerer at overse undergrupper af patienter med betydelige problemer. Samtidig må vi erkende, at der for en række senfølger endnu ikke er nogen veletableret behandling. Der er således brug for en væsentlig større forskningsmæssig indsats både i forhold til at afdække omfang, prognose og risikofaktorer og i forhold til at udvikle mere effektive behandlinger.