Sent debuterende ataksi og chorea samt dystoni som led i CANVAS

Gennem årtier har man kendt til patienter med samtidig forekomst af cerebellær ataksi, sensorisk neuropati og vestibulær dysfunktion, men først i 2011 blev syndromet navngivet cerebellær ataksi, neuropati og vestibulær arefleksi-syndrom (CANVAS) [1]. I 2019 påviste Cortese et al, at langt hovedparten af tilfælde af CANVAS skyldes en biallellisk ekspansion i replication factor C subunit 1 (RFC1) [2]. Sygdomsspektret vides nu at være bredere end oprindeligt beskrevet.

SYGEHISTORIE

En 62-årig kvinde blev henvist grundet balancebesvær udviklet over to-tre år. Pårørende lagde mærke til motorisk uro. Siden 32-årsalderen havde der været tør hoste. Trods ekstensiv udredning forblev baggrunden for hosten ukendt. Familieanamnesen var upåfaldende.

Objektivt fandtes generaliseret chorea og let cervikal og facial dystoni. Gangen var selvstændig uden faldtendens, men dog med let gangataksi. Talen var uden oplagt dysartri, og patienten blev vurderet kognitivt intakt. Bedside head impulse-test påviste catch up-sakkader forenelig med en bilateral vestibulær dysfunktion. Såvel klinisk som neurofysiologisk havde patienten en sensorisk polyneuropati. Elektromyografi påviste dyston aktivitet cervikalt. De biokemiske undersøgelser viste normale resultater, og MR af cerebrum var upåfaldende. Genetisk testning bekræftede en biallellisk ekspansion i RFC1. Testning for Huntingtons chorea var negativ.

DISKUSSION

Kendetegnende for CANVAS er balancebesvær betinget af samtidig cerebellær, sensorisk og vestibulær affektion. De sensoriske udfald var så beskedne, at de i sig selv ikke kunne forklare gangataksien, hvorfor en cerebellær komponent blev mistænkt. Desuden påvistes vestibulær dysfunktion i form af en bilateral positiv head impulse-test. Patienten kunne desuden berette om tiltagende hoste gennem årtier, hvilket er almindeligt ved tilstanden. Mere end 60% har kronisk hoste [3].

Gangusikkerheden debuterer i reglen i 50’erne, hvorimod hoste typisk starter tidligt og op til tre årtier før de øvrige symptomer. Sygdommen er langsomt progredierende. Efter 10 års sygdomsvarighed (hoste ikke medregnet) vil halvdelen have brug for et gangredskab [4]. En række symptomer er beskrevet som en del af CANVAS (Tabel 1).

Patienten i denne sygehistorie er diagnosticeret allerede efter to-tre års sygdomsvarighed, fraset hosten, og der kunne ikke påvises atrofi i vermis cerebelli, hvilket ellers er tilfældet i hovedparten af de publicerede kasuistikker. Dette kan afspejle en tidligere sygdomsfase sammenlignet med øvrige cases, hvor patienterne på diagnosetidspunktet generelt har været syge gennem en længere årrække. Der kan gå 10 år fra debut (hoste ikke medregnet), til patienten opfylder triaden af symptomer [5]. Gangen havde foruden et ataktisk tillige et choreatisk præg af overvejende athetoid karakter. Som udtryk for chorea sås i hvile ufrivillige og uensartede bevægelser af ekstremiterne. Forekomsten af chorea såvel som dystoni gør denne case usædvanlig. Der er kun rapporteret chorea hos få. Orofacial dystoni er rapporteret hos ca. 5% [5], og vi er ikke vidende om, at cervikal dystoni tidligere er rapporteret. Blandt genetisk verificerede tilfælde er der fundet en stor fænotypisk variation. De kliniske manifestationer hos 100 personer med CANVAS/RFC1-spektrumsygdom blev evalueret i et retrospektivt studie af Cortese et al i 2020 (se Tabel 1). Sensorisk affektion lader til at kunne påvises hos alle. I hvor høj grad det fulde spektrum påvises, afhænger af sygdomsvarigheden, og af hvor specifikt der undersøges. F.eks. vil en vestibulær affektion ikke nødvendigvis kunne påvises ved head impulse-test [4].

Den primære differentialdiagnose i dette tilfælde var Huntingtons chorea. Ved andre mere typiske præsentationsformer vil differentialdiagnostiske overvejelser indbefatte multipel systematrofi, Friedreichs ataksi og en række spinocerebellære ataksier [4, 5]. Desuden må man overveje, om symptombilledet kan skyldes flere samtidigt optrædende sygdomme.

Ekspansionen kan kun påvises ved målrettet molekylærgenetisk undersøgelse. Ved rutinemæssig ordination af ataksipanel vil testning for biallellisk ekspansion i RFC1 ikke være indeholdt. Analysen er først blevet tilgængelig i Danmark i 2022. Forekomsten af flere af kardinalsymptomerne, og særligt hvis der samtidig er uforklaret kronisk hoste, bør føre til, at testning tilbydes.