Seponering af uhensigtsmæssig medicin i almen praksis

Patienter med flere kroniske sygdomme (multisygdom) behandles ofte med flere samtidige lægemidler (polyfarmaci). Disse patienter er en stigende udfordring i det danske sundhedsvæsen [1]. Polyfarmaci medfører ofte uhensigtsmæssig medicinering. Dette har negative følger for patienten i form af forringet livskvalitet og unødige sundhedskontakter og for samfundet i form af øgede sundhedsomkostninger [2, 3]. Gennem de senere år er der både politisk og fagprofessionelt kommet en øget erkendelse af problematikken. Nye tal viser dog, at op mod halvdelen af patienterne over 65 år fortsat får uhensigtsmæssig medicin [4].

Størstedelen af den receptpligtige medicin ordineres af alment praktiserende læger, som samtidig ofte er tovholdere for patientens samlede medicinering. Almen praksis er derfor en central aktør mht. at reducere uhensigtsmæssig medicinering. Overordnet set kan omfanget af uhensigtsmæssig medicinering reduceres ved at seponere eksisterende – og undgå ordination af ny – uhensigtsmæssig medicin. I denne artikel fokuseres der specifikt på seponering med udgangspunkt i almen praksis. Formålet er at: 1) belyse mekanismerne for uhensigtsmæssig medicinering, herunder barriererne for seponering, 2) udbrede kendskabet til de centrale elementer i seponeringsprocessen og 3) give perspektiver på nye tiltag, som kan understøtte reduktion af uhensigtsmæssig medicinering.

UHENSIGTSMÆSSIG MEDICINERING

Uhensigtsmæssig medicinering opstår, når patientens risici ved at få et lægemiddel overstiger de potentielt gavnlige effekter [2]. Det kan også opstå, hvis der kommer et bedre, sikrere eller mere omkostningseffektivt alternativ. Balancen mellem risiko og gavn afhænger af faktorer som patientens alder, sygdomsgrad, komorbiditet, fysiske/psykiske kapacitet, forventede restlevetid, personlige præferencer og behandlingsmål [5]. Antallet af lægemidler er den største risikofaktor for uhensigtsmæssig medicinering [5]. Polyfarmaci er ikke et klart defineret begreb, men operationaliseres ofte som anvendelse af mindst fem eller seks samtidige lægemidler [6]. Omkring 12% af den danske befolkning får mindst seks samtidige lægemidler [7]. Blandt ældre over 65 år stiger andelen til 35%.

Årsagerne til uhensigtsmæssig medicinering er mange og komplekse. En vigtig årsag er den tiltagende specialisering i sundhedsvæsenet. Patienterne får ordineret medicin af mange forskellige specialister, der primært fokuserer på sygdomme inden for deres eget fagområde. Et dansk studie har vist, at dette resulterer i behandlingsforløb, hvor der ofte tages utilstrækkeligt hensyn til patienternes komorbiditet og samlede behandlingsbyrde [8]. Den specialiserede tilgang understøttes af talrige guidelines for optimeret behandling og forebyggelse af enkeltsygdomme, som er baseret på studier, der ofte ekskluderer de ældre og multisyge [9]. Behandlingen af disse patienter hviler derfor ofte på et svagt evidensgrundlag. Udviklingen har bl.a. medvirket til en mere defensiv tilgang blandt praktiserende læger [10]. Mange føler sig presset til at følge standardiserede guidelines for alle patientens enkeltsygdomme, selvom det kan kollidere med helhedsorienterede prioriteter og værdier [11, 12]. En anden vigtig årsag er, at balancen mellem risiko og gavn ved en behandling over tid kan ændres i en ugunstig retning. Kroniske behandlinger i almen praksis bør derfor jævnligt revurderes mht. fortsat indikation, effekt og risiko for bivirkninger. Studier viser dog, at dette ikke altid finder sted, idet der er en række barrierer herfor [13, 14].

BARRIERER FOR SEPONERING

I det følgende sammenfattes barrierer for seponering i almen praksis baseret på interviewundersøgelser med patienter og praktiserende læger.

Barrierer hos patienterne

Når patienter bliver spurgt hypotetisk, vil mange være villige til at forsøge seponering af et eller flere lægemidler, hvis deres læge vurderer, at det er muligt [15]. Gælder det derimod seponering af konkrete lægemidler, er der ofte flere barrierer. De handler primært om patientens egen opfattelse af sin medicin (at den er gavnlig, nødvendig og ikke skadelig) og frygt for negative konsekvenser (f.eks. ophørssymptomer, sygdomsforværring og risiko for at gå glip af en potentielt gavnlig effekt) [16]. Nogle patienter har imidlertid et ønske om at reducere deres medicinforbrug [15]. De oplever den samlede medicinrelaterede byrde som uacceptabel (f.eks. på grund af et stort pilleindtag, vanskeligheder ved at tilpasse behandlingsregimet til daglige rutiner, bivirkninger og økonomiske omkostninger) [17]. Trods ønsket om medicinreduktion afstår nogle patienter fra at dele deres overvejelser med lægen, fordi de forventer, at lægen ikke anser seponering som en mulighed [18]. Dialogen mellem læge og patient om seponering er derfor afgørende. Det er vist, at patienter værdsætter samtaler med deres praktiserende læge om behandlingsmuligheder, personlige præferencer og tvivl, også selv om nogle i sidste ende foretrækker at overlade den endelige beslutning til lægen [19, 20].

Barrierer hos de praktiserende læger

Hos praktiserende læger ses der lignende barrierer for seponering, bl.a. opfattelsen af, at medicinen virker og har få bivirkninger, samt frygten for negative konsekvenser for patienten [13]. Lægens frygt for negative konsekvenser omfatter også skade på læge-patient-forholdet, nedsat troværdighed, risiko for klagesager og konflikt med andre behandlere [13]. Dette kan fastholde passivitet trods viden om uhensigtsmæssig medicinering. Utilstrækkelige farmakologiske og kommunikative kompetencer er andre barrierer, som rapporteres af praktiserende læger. Nogle oplever vanskeligheder ved at balancere medicinens gavnlige og skadelige virkninger og ved at kommunikere risici til patienterne [19]. Medicinens oprindelige indikation kan være uklar, og bivirkninger kan være svære at erkende pga. et diffust klinisk billede [21]. Den kliniske usikkerhed forstærkes af manglen på evidensbaserede retningslinjer for multisyge patienter [21]. En dansk interviewundersøgelse har vist, at fraværet af evidensbaserede retningslinjer betyder, at nogle praktiserende læger vælger at håndtere usikkerhed ved medicinering af multisyge patienter med en status quo-tilgang [14].

Eksterne barrierer for seponering hos den praktiserende læge omfatter patientrelaterede, organisatoriske, strukturelle og sociokulturelle faktorer. Nogle praktiserende læger oplever, at patienterne reagerer afvisende over for foreslåede medicinændringer, og angiver dette som en væsentlig barriere for seponering [13]. På det organisatoriske plan er begrænset tid den hyppigst rapporterede barriere. Dette omfatter tid til medicingennemgang, dialog med patienterne og øget arbejdsbyrde pga. afledte konsultationer [8, 22]. Andre organisatoriske barrierer, som øger risikoen for fastholdelse af uhensigtsmæssig medicinering, er arbejdsgange ved receptfornyelse (f.eks. praksispersonalets involvering som mellemled og fornyelse af medicin, der er ordineret af andre læger) [13]. På det strukturelle plan angiver praktiserende læger det fragmenterede sundhedssystem med involvering af mange behandlere, uklar ansvarsfordeling og utilstrækkelig kommunikation som komplicerende barrierer [21]. Nogle læger angiver endvidere manglen på særskilt honorering for medicingennemgang som en barriere [11]. Sociokulturelt rapporteres der om en lægekultur, hvor man i høj grad respekterer andre lægers ordinationer, men også et hierarki, hvor generalistens faglighed udfordres i mødet med specialistens faglighed [12]. Dette medfører, at seponering i nogle situationer kræver overvindelse.

SEPONERINGSPROCESSEN

Gennem de senere år er der kommet et større fokus på, at seponering er mere end blot at stoppe en behandling [23]. Seponering anses i dag for at være en planlagt og trinvis proces med fem centrale elementer [5, 23], som det fremgår af Figur 1. Mange redskaber er udviklet til understøttelse af klinikeres identifikation af potentielt uhensigtsmæssig medicin. De hyppigst anvendte redskaber og muligheder for farmakologisk rådgivning ses i Tabel 1 og Tabel 2. Om et lægemiddel gør mere skade end gavn, er ofte en kompleks afvejning hos hver enkelt patient. En central udfordring er, at den gavnlige effekt i nogle tilfælde først ses ved et seponeringsforsøg [23]. Timingen er vigtig (herunder patientens motivation), og seponerings-forsøget gennemføres optimalt i en klinisk stabil fase [23]. Den nære relation og kontinuitet i behandlingen i almen praksis skaber derfor gode rammer for, at man kan lykkes med et seponeringsforsøg.

Systematiske reviewartikler og metaanalyser viser, at seponering af et eller flere lægemidler ikke er associeret med øget dødelighed [24, 25]. I en nyligt publiceret metaanalyse viste en subgruppeanalyse af otte randomiserede studier, at medicingennemgang med henblik på seponering af uhensigtsmæssig medicin hos patienter med polyfarmaci tværtimod reducerede dødeligheden [25]. Den foreliggende evidens tyder således på, at seponering af uhensigtsmæssig medicin generelt er sikkert, og at det potentielt kan forbedre prognosen hos patienter med polyfarmaci. Vores viden om hyppigheden af negative seponeringsudfald, såsom ophørssymptomer eller tilbagefaldssymptomer, er dog begrænset. Der er stor variation, som afhænger af, hvilket lægemiddel der seponeres [26]. Risikoen for alvorlige negative seponeringsudfald er lille, hvis seponeringen foregår under aftrapning og tæt monitorering [26]. Herved kan det seponerede lægemiddel genoptages eller alternativ behandling påbegyndes i tilfælde af seponeringssymptomer.

PERSPEKTIVER

Uhensigtsmæssig medicinering er en mangefacetteret problemstilling. Indsatsen bør derfor tilsvarende være flerstrenget. Både nationalt og internationalt arbejdes der på at udvikle nye redskaber, som kan understøtte seponering af uhensigtsmæssig medicin. I Danmark er et nyt elektronisk beslutningsstøttesystem på vej. Dette vil indeholde patientspecifik beslutningsstøtte til lægemiddelordination og medicingennemgang, herunder støtte til identifikation af patienter, der er i højrisiko for medicineringsfejl [27]. Internationalt er der inden for de seneste år etableret seponeringsnetværk, hvor man bl.a. arbejder med udvikling af seponeringsguidelines, patientrettet beslutningsstøtte og informationsmateriale for udvalgte lægemidler [28]. Sådanne redskaber kan understøtte farmakologiske og kommunikative barrierer, om end der fortsat er begrænset viden om effekten af patientrettede redskaber. Regelmæssig revurdering af medicinen i tæt dialog med patienten er fundamental for at sikre seponering af uhensigtsmæssig medicin. Et simpelt tiltag til at opnå dette er obligatorisk fastsættelse af en revurderingsdato eller slutdato ved påbegyndelse og fornyelse af et lægemiddel [29]. Rutinemæssig revurdering vil endvidere medføre en forventning herom hos patienten. Dette vil gøre det lettere at få seponering på dagsordenen i den kliniske hverdag. Andre tiltag såsom beskyttet tid til medicingennemgang og kollegial sparring om patienter med kompleks medicinering afprøves p.t. i igangværende interventionsstudier i almen praksis [30]. Sådanne tiltag adresserer andre vigtige barrierer for seponering, såsom begrænset tid og klinisk usikkerhed.

Almen praksis kan dog ikke løse problemet alene. Opmærksomheden på uhensigtsmæssig medicinering bør også skærpes i sekundærsektoren. Et nyligt publiceret studie viser, at risikoen for uhensigtsmæssig medicinering øges efter en indlæggelse [4]. Overlevering af patienten til opfølgning og videre behandling i almen praksis er således også et vigtigt fokusområde. God kommunikation på tværs af sektorerne er afgørende for sammenhængende og sikre medicinforløb. Behandlingsvejledninger bør også indeholde information om, hvornår seponering skal overvejes, og hvordan det konkret kan udføres i praksis. Dette vil være et vigtigt skridt mod en ny kultur, hvor seponering af medicin er en lige så naturlig del af god behandling som ordinering af medicin.

Korrespondance: Kirsten Høj. E-mail: KirstenH@ph.au.dk

Antaget: 17. april 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. juni 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk