Septisk shock på intensivafdeling

Introduktion: Septisk shock har en 30-dagesmortalitet på 33-42%, men karakteristika og udkomme for patienter på danske intensivafdelinger er ubeskrevet.

Materiale og metoder: Dette er et kohortestudie med prospektiv registrering i en tremånedersperiode af alle patienter med septisk shock på seks danske intensivafdelinger. Vi registrerede indlæggelses-, sygdoms- og behandlingskarakteristika i første døgn efter diagnosen og 30- og 90-dagesmortalitet.

Resultater: I alt 132 patienter med en medianalder på 64 år (spændvidde: 15-92 år) blev inkluderet. Patienterne var primært indlagt fra stationært afsnit (n = 56), operationsgang (31), skadestue (25) og andet hospital (19). Diagnosen blev hyppigst stillet i forbindelse med intensivindlæggelsen. Abdominalt focus var hyppigst (47) efterfulgt af pneumoni (45), bløddele (14), urinveje (8), andre (6) og ukendt fokus (11). Hovedparten blev resusciteret med krystalloid og kolloid (98) og noradrenalin (119), og 100 havde fået bredspekteret antibiotika inden diagnosen, mens 27 fik dette 120 (2-450) minutter efter. Mortaliteten efter 30 og 90 dage var henholdsvis 33 og 41%, og den var højest for patienter med abdominalt fokus, henholdsvis 42 og 55%.

Konklusion: Patienter med septisk shock på danske intensivafdelinger indlægges fra forskellige lokalisationer, har primært abdominalt eller pulmonalt fokus, og behandlingen er relativt ensartet. Mortaliteten er høj men på niveau med de bedste udenlandske resultater.

Septisk shock er karakteriseret ved infektionsinduceret organdysfunktion, hypoperfusion og hypotension og en 30-dagesmortalitet på 33-42% i udenlandske kohorter [1, 2].

Incidensen af sepsis i Danmark er ukendt, men resultaterne fra et amerikansk studie har vist, at sepsis udgør et væsentligt sundhedsproblem med en samlet dødelighed som den ved akut myokardieinfarkt [3]. Det er således sandsynligt, at mindst 1.000 danskere hvert år dør af sepsis og, at denne kritiske sygdom også i Danmark udgør et betydeligt sundhedsproblem [4]. Vi kender imidlertid ikke de danske sepsispatienters karakteristika. Dette kohortestudie blev derfor gennemført for at beskrive indlæggelses- og sygdomskarakteristika og behandlingen i det første døgn efter diagnosen samt 30- og 90-dagesmortaliteten for patienter med septisk shock på seks danske intensivafdelinger.

Materiale og metoder

Dette er et kohortestudie med prospektiv registrering i en tremånedersperiode af alle patienter med septisk shock på intensivafdelingerne på hospitalerne i Holbæk, Slagelse, Hillerød, Hvidovre og Herlev og den generelle intensivafdeling på Rigshospitalet. Den tre måneder lange registreringsperiodes placering varierede mellem afdelingerne, men alle påbegyndte registreringen mellem 1. september 2007 og 1. januar 2008. I registreringsperioden blev alle indlagte på intensivafdelingen screenet for diagnosen septisk shock i henhold til konsensusdefinitionen [5]: to af fire tegn på systemisk inflammatorisk responssyndrom (takykardi, takypnø/respiratorbehandling, feber/hypotermi eller leukocytose/leukopeni) med påvist eller mistænkt infektion, kompliceret af organdysfunktion eller plasmalaktat > 2 mM og hypotension (systolisk blodtryk < 90 mmHg eller behov for vasopressor) trods adækvat væskebehandling og uden anden umiddelbar ætiologi til shock.

Følgende karakteristika blev registreret på et specifikt dataark: Tidspunkterne for hospitals- og intensivindlæggelse og septisk shock-diagnosen, lokalisationen før intensivindlæggelse, primært infektionsfokus, simplified acute physiology score (SAPS) II [6] og given behandling i det første døgn efter diagnosen, herunder bredspektret (virkning mod både grampositive og gramnegative bakterier) antibiotika, væske, vasoaktive stoffer, steroid, insulin og aktiveret protein C, da disse interventioner indgår i Surviving Sepsis Campaign -rekommandationerne [7]. De første, laveste og højeste blodsukkerværdier i de først 24 timer blev registreret fra observationsskemaerne ligesom medianværdierne for 6.-24. time efter diagnosetidspunktet. Mortalitetsstatus på dag 30 og 90 efter diagnosen blev registreret fra »Grønt system«. Alle dataark blev anonymiseret og indtastet centralt i en specifik database (Excel 2000) efter godkendelse fra Datatilsynet.

Data fra 40 tilfældigt udtrukne patienter blev kontrolleret retrospektivt ved hjælp af journaler og observationsark. Dette blev gjort af en person (SC), som ikke primært havde registreret eller indtastet data. En variation på 20% i numeriske data blev vurderet at være en acceptabel afvigelse, men primærdata blev ikke ændret, hvis en sådan variation blev observeret.

Statistik

Data er opgivet som medianer (spændvidder), og der er anvendt χ2 - og Mann Whitney U-test til sammenligning. En p-værdi på 0,05 eller under er anvendt som statistisk signifikansniveau.

Resultater

I alt 133 patienter blev registreret med diagnosen septisk shock i de tre måneder på de seks intensivafdelinger. Diagnosen septisk shock var uklar hos en patient, så 132 patienter blev inkluderet. 14% af de kontrollerede numeriske data afveg 20% eller mere ved den retrospektive datakontrol.

Patient-, indlæggelses- og behandlingskarakteristika for de 132 inkluderede patienter er angivet i Tabel 1 og Tabel 2 . Diagnosen septisk shock blev stillet mediant to dage (0-88) efter hospitalsindlæggelsen og 0,25 timer (-23-752 timer) efter intensivindlæggelsen, således at 65 patienter fik stillet diagnosen før eller ved intensivindlæggelse, 52 udviklede septisk shock i deres første døgn på intensivafdelingen, og 15 udviklede dette mere end 24 timer efter intensivindlæggelsen. Af de 83 patienter, der havde septisk shock ved indlæggelsen på intensivafdeling eller udviklede dette inden for den første time herefter, blev 34 indlagt fra stationærafdeling, 23 fra operationsgangen, 16 fra skadestue/akut modtageafsnit mens ti blev overflyttet fra et andet hospital.

Mortaliteten 30 og 90 dage efter diagnosen septisk shock var henholdsvis 44/132, 33%, og 56/1 32, 41%. Patienter, der overlevede til den 90. dag, havde lavere SAPS II i diagnosedøgnet end dem, der døde (53 (23-95) versus 59 (29-95), p < 0,01), hvorimod der ikke var forskel i alder i mellem de to grupper (62 år (15-92) versus 67 år (22-85), p = 0,37). Til gengæld havde patienter med abdominalt infektionsfokus højere 90-dagesmortalitet 26/47, 55% sammenlignet med patienter med ikkeabdominalt fokus 30/85, 35% (p = 0,03).

Den samlede væskemængde, som blev indgivet på intensivafdeling i det første døgn efter diagnosen var 6,3 l (1,7-19,6), hvoraf 4,1 l (0,2-16,8) var resuscitationsvæske (NaCl, Ringeropløsning, kolloider og blodprodukter).

I alt 83 patienter blev behandlet med et vasoaktivt stof (enten vasopressorer: noradrenalin eller dopamin eller inotropika: dobutamin, adrenalin eller milrinon), 39 med to stoffer, fire med tre stoffer og tre med fire forskellige stoffer, mens tre patienter ikke fik vasoaktive stoffer i det første døgn efter diagnosen.

Alle patienter fik bredspekteret antibiotika i det første døgn efter septisk shock-diagnosen, og 100 havde fået dette inden diagnosetidspunktet, mens 27 fik dette 120 minutter (2-450) efter diagnosen. Tid for første den dosis bredspekteret antibiotika var ikke registreret hos fem patienter. Der var ikke forskel i 90-dagesmortaliteten mellem patienterne, der fik den første dosis bredspektret antibiotika før og efter diagnosetidspunktet (43/100, 43% versus 11/27, 41%,

p = 0,83).

I alt 71 patienter blev behandlet med insulin inden for de første 24 timer (Tabel 2). I første døgn fik patienterne målt 11 (2-28) blodsukkerværdier (Figur 1 og Tabel 1), og 25 havde mindst en episode med hypoglykæmi (< 4,4 mM), af hvilke otte var første målte værdi på intensivafdelingen. Seks patienter havde svær hypoglykæmi (< 2,2 mM), af hvilke tre var første målte værdi på intensivafdelingen. Halvfemsdagesmortaliteten var højere for patienter med mindst en episode med hypoglykæmi (15/25, 60% versus 41/107, 38%, p = 0,05) sammenlignet med patienterne uden hypoglykæmi, selv om de to grupper havde samme SAPS II (54 (27-89) versus 54 (23-95), p = 0,47). Tredive patienter havde mindst en episode med svær hyperglykæmi (> 15 mM), men der var ikke signifikant forskel i 90-dagesmortaliteten mellem disse patienter og dem, som ikke havde svær hyperglykæmi (15/30, 50% versus 41/102, 40%, p = 0,34).

I alt 84 patienter blev behandlet med steroid, mens ingen fik aktiveret protein C inden for de første 24 timer (Tabel 2).

Diskussion

Dette er den første generelle karakteristik af patienter med septisk shock på danske intensivafdelinger. De væsentligste observationer er, at patienterne blev indlagt fra forskellige lokalisationer på hospitalerne, at de primært havde abdominalt eller pulmonalt infektionsfokus og, at 80% havde fået bredspektret antibiotisk behandling inden diagnosen. På intensivafdelingerne var behandlingen relativt ensartet, og patienterne blev væskebehandlet med en kombination af krystalloider, kolloider og blodprodukter og yderligere behandlet med noradrenalin suppleret med inotropika hos ca. 20%. Hovedparten af patienterne fik shock reversal steroid og insulin, men ingen blev behandlet med aktiveret protein C. Mortaliteten var høj, men sammenlignelige med de bedste udenlandske resultater [1, 2], og højeste for patienter med abdominalt fokus, hvilket også er observeret i udenlandske kohorter [8, 9].

Styrkerne ved dette studie er den prospektive registrering af patienter ud fra veletablerede kriterier for septisk shock. Derudover gennemførte vi kvalitetskontrol af data og fandt få afvigelser mellem det registrerede og originaldata. Omvendt har vi kun inkluderet patienter i tre efterårs- og vintermåneder på seks østdanske intensivafdelinger, og selv om patientkarakteristika varierer på disse seks hospitaler, er der ingen sikkerhed for, at data er repræsentative for hele landet eller for hele året. Da de seks afdelinger kun udgør en tredjedel af de østdanske intensivafdelinger, kan vi ikke estimere incidensen af septisk shock i Danmark. Endeligt gør det observationelle design, at vi ikke kan vurdere virkningerne af de givne behandlinger. Dog repræsenterer de 20% af patienterne, der først fik bredspektret antibiotika efter diagnosen septisk shock formodentligt en gruppe, der fik suboptimal behandling. Disse må antages at have haft svær sepsis inden septisk shock og rekommandationen er at give antibiotika inden for en time af diagnosen svær sepsis [7]. Forsinkelsen kan skyldes de kliniske vanskeligheder, der er ved at stille diagnosen svær sepsis uden oplagt kredsløbspåvirkning. Endvidere havde hovedparten af patienterne blodsukkerværdier i perioden 6.-24. time efter diagnosetidspunktet over de rekommanderede 8,3 mM [7], men det er fortsat uklart, hvilket blodsukkerniveau der er optimalt for patienter i septisk shock [10]. Omvendt var forekomsten af svær hypoglykæmi meget lav i vores kohorte. Der er aktuelt betydeligt fokus på risikoen ved hypoglykæmi blandt intensivpatienter [11, 12]. Vores data understøtter, at der også for patienter med septisk shock er en sammenhæng mellem hypoglykæmi og øget dødelighed [10]. Vi har dog ikke detaljerede data for, om hypoglykæmiepisoderne var associeret til insulinbehandling.

Der er fokus på tidlige diagnose og behandling af svær sepsis i kraft af Surviving Sepsis Campaign . Da knap 40% af patienterne i vores kohorte var indlagt fra stationært- eller skadestue/akut modtageafsnit med diagnosen septisk shock eller udviklede dette indenfor den første time efter intensivindlæggelse, må det anbefales, at vi i Danmark sikrer, at personalet på disse afsnit har viden om og retningslinjer for tidlig og målrettet diagnostik og behandling af patienter med svær sepsis. Opgaven er formodentligt betydelig, da mange klinikere har vanskeligt ved at afgrænse diagnoserne i sepsis syndromkomplekset, og monitoreringsmulighederne på sengeafdelingerne er begrænsede [13]. Men hospitalsvæsnet må tage denne opgave på sig, da forsinket kredsløbs- [14] eller antibiotikabehandling [15, 16] forøger morbiditeten og mortaliteten. Vi mener derfor, at »sepsispakken" i Operation LIFE, som bygger på retningslinjerne fra Surviving Sepsis Campaign [7], har potentialet til at redde liv, hvis indsatsen rettes mod alle de hospitalsafsnit, hvor sepsispatienterne befinder sig.

Summary

Septic shock in intensive care

Ugeskr Læger 2010;172(16):1206-1210

Introduction: Patients in septic shock have a 33-42% 30-day mortality, but characteristics and outcome have not been assessed in Danish intensive care units (ICUs).

Material and methods: This is a cohort study with prospective registration over a 3-month period of all patients suffering from septic shock at six Danish ICUs. We registered admission-, disease- and treatment characteristics during the first day after the diagnosis and 30- and 90-day mortality.

Results: A total of 132 patients with a median age of 64 years (range 15-92 years) were included. Patients were primarily admitted from general wards (n = 56), operation- (31) and emergency rooms (25) and other hospitals (19). Most were diagnosed at ICU admittance. Abdominal focus of infection was most frequent (n = 47) followed by pneumonia (45), soft tissue (14), urinary tract (8), other (6) and unknown (11). Most patients were resuscitated with a combination of crystalloids and colloids (98) and noradrenalin (119), and 100 had broad-spectrum antibiotics prior to the diagnosis, while 27 received such medication 120 (2-450) mins. after diagnosis. Mortality at 30 and 90 days was 33 and 41%, respectively - and highest for patients with abdominal infection 42 and 55%, respectively.

Conclusion: Patients in septic shock in Danish ICUs are admitted from different hospital locations, have abdominal or pulmonary foci, but the treatment is relatively uniform. The mortality is high, but at par with the best results from other countries.

Anders Perner , Intensiv Terapiklinik 4131, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: anders.perner@rh.regionh.dk

Antaget: 18. juni 2009

Først på nettet: 18. januar 2010

Interessekonflikter: Ingen