Serotoninsyndrom kort efter påbegyndelse af lavdosismirtazapinbehandling

Serotoninsyndrom er en sjælden neuropsykiatrisk tilstand, der skyldes medicin, som forhøjer serotoninniveauet i centralnervesystemet og medfører en overstimulering af serotoninreceptorerne, særligt subtyperne 5-HT_1A og 5-HT_2A [1, 2]. Typisk er autonome symptomer (svedtendens, hjertebanken og diarré), konfusion og neuromuskulær hyperexcitabilitet (tremor, hyperrefleksi og spontan klonus) [1]. Serotoninsyndrom ses hyppigst, når to eller flere serotonergtvirkende midler kombineres, f.eks. antidepressiva (selektive serotoningenoptagelseshæmmere, lithium og tricykliske antidepressiva), medicin mod parkinsonisme (levodopa og monoaminoxidasehæmmere), migrænemedicin (sumatriptan), eller ved misbrug (af amfetamin, ecstasy, kokain og/eller lysergsyrediethylamid) [1].

Behandlingen består i at stoppe med indgift af det udløsende middel og dermed undgå komplikationer som rabdomyolyse, krampeanfald og dissemineret intravaskulær koagulation.Serotoninsyndrom bør ikke forveksles med malignt neuroleptikasyndrom, infektion, metabolisk sygdom og misbrug/abstinenser (Tabel 1) [1].

Mirtazapin er et antidepressivum, som hæmmer de præsynaptiske adrenerge receptorer, hvilket stimulerer serotoninfrigivelse og dermed øger serotoninindholdet i synapserne i hjernen [3].

SYGEHISTORIE

En 67-årig kvinde med depression, forhøjet blodtryk, hyperkolesterolæmi, knogleskørhed og kronisk obstruktiv lungesygdom udviklede tiltagende rysten på hænderne, gangbesvær og initiativløshed inden for et døgn efter påbegyndelse af mirtazapinbehandling (15 mg 1 × dagligt). Det var hendes første depressive episode, og hun havde ikke været i mirtazapinbehandling tidligere. Hun fik i forvejen simvastatin, amlodipin, formoterolinhalationer, kalktilskud og enalapril.

Tre dage efter behandlingens begyndelse blev hun indlagt pga. forværring i form af rysteture, der vanskeliggjorde spisning. Hun var afebril og cirkulatorisk stabil, men mimikflad, havde langsomme bevægelser og langsom tale samt depressive vrangforestillinger.

Ved den neurologiske undersøgelse blev der fundet intentionstremor og ataksi som tegn på påvirkning af lillehjernen samt udvidede refleksogene zoner, snout-refleks og Babinskis tåfænomen, som er relateret til påvirkning af de kortikospinale og kortikobulbære baner. Der var normale pupilforhold og fravær af gastrointestinale symptomer. Både CT af hjernen samt blodprøver var normale, fraset nyopstået hyponatriæmi (125 mmol/l) med høj urinosmolalitet og et højt niveau af urinnatrium, hvilket var foreneligt med syndrome of inappropriate antidiuretic hormone.

På mistanke om serotoninsyndrom blev mirtazapin seponeret. En uge senere var patientens neurologiske symptomer forsvundet, og en neurologisk undersøgelse viste normale forhold.

DISKUSSION

De hyppigst benyttede diagnostiske kriterier for serotoninsyndrom er Hunterkriterierne (Figur 1), hvor syndromet defineres ved neuromuskulærexcitabilitet som følge af et serotonergtvirkende stof. Hunterkriterierne har 84% sensitivitet og 97% specificitet for serotoninsyndrom, hvor guldstandarden er symptomer på serotoninsyndrom inklusive kendt overdosering af et serotonergtvirkende præparat [1].

Patienten i sygehistorien opfyldte kriterierne, idet hun udviklede tiltagende tremor, hyperrefleksi og ataksi inden for et døgn efter påbegyndelsen af mirtazapinbehandling. Hun havde desuden hyponatriæmi, men de neurologiske symptomer remitterede, før hyponatriæmien blev korrigeret. Hun var afebril, infektionstallene var normale, og hun havde intet misbrug eller abstinenser.

Den kliniske undersøgelse med fund af hyperrefleksi og Babinskiståfænomen var afgørende for, at der kunne skelnes mellem serotoninsyndrom og bivirkninger af mirtazapin som tremor og konfusion [3]. Patienten fik desuden simvastatin og amlodipin, der ligesom mirtazapin metaboliseres via cytokrom P450 3A4-enzymet i leveren og dermed kunne medvirke til udvikling af serotoninsyndrom [4]. En søgning i interaktionsdatabasen gav dog ikke resultater angående problematiske interaktioner mellem mirtazapin og patientens øvrige medicin.

Den præcise incidens af serotoninsyndrom, som er forårsaget af mirtazapin, kendes ikke [1], men syndromet ser ud til at forekomme yderst sjældent og er kun kasuistisk beskrevet [5]. Serotoninsyndrom kan opstå ved kombination af flere serotonergtvirkende præparater, men halvdelen af de indberettede tilfælde ses med et serotonergtvirkende præparat i monoterapi, især hvis det har både en muskarin, noradrenerg og serotonerg effekt [2].

Serotoninsyndrom som bivirkning af mirtazapinbehandling blev indberettet til Lægemiddelstyrelsen.

KORRESPONDANCE: Malini Sagar. E-mail: malinisagar@gmail.com
ANTAGET: 24. marts 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 4. maj 2020
INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen på Ugeskriftet.dk