Content area

|
|

Serotoninsyndrom kort efter påbegyndelse af lavdosismirtazapinbehandling

Forfatter(e)

Malini Sagar1, Mette Lindelof2 & Magnus Spangsberg Boesen3, 4

1) Medicinsk Afdeling, Glostrup Hospital, 2) Neurologisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital Roskilde, 3) Neurologisk Afdeling, Herlev Hospital, 4)Pædiatrisk Afdeling, Rigshospitalet

Ugeskr Læger 2020;182:V01200020

Serotoninsyndrom er en sjælden neuropsykiatrisk tilstand, der skyldes medicin, som forhøjer serotoninniveauet i centralnervesystemet og medfører en overstimulering af serotoninreceptorerne, særligt subtyperne 5-HT1A og 5-HT2A [1, 2]. Typisk er autonome symptomer (svedtendens, hjertebanken og diarré), konfusion og neuromuskulær hyperexcitabilitet (tremor, hyperrefleksi og spontan klonus) [1]. Serotoninsyndrom ses hyppigst, når to eller flere serotonergtvirkende midler kombineres, f.eks. antidepressiva (selektive serotoningenoptagelseshæmmere, lithium og tricykliske antidepressiva), medicin mod parkinsonisme (levodopa og monoaminoxidasehæmmere), migrænemedicin (sumatriptan), eller ved misbrug (af amfetamin, ecstasy, kokain og/eller lysergsyrediethylamid) [1].

Behandlingen består i at stoppe med indgift af det udløsende middel og dermed undgå komplikationer som rabdomyolyse, krampeanfald og dissemineret intravaskulær koagulation.Serotoninsyndrom bør ikke forveksles med malignt neuroleptikasyndrom, infektion, metabolisk sygdom og misbrug/abstinenser (Tabel 1) [1].

Mirtazapin er et antidepressivum, som hæmmer de præsynaptiske adrenerge receptorer, hvilket stimulerer serotoninfrigivelse og dermed øger serotoninindholdet i synapserne i hjernen [3].

SYGEHISTORIE

En 67-årig kvinde med depression, forhøjet blodtryk, hyperkolesterolæmi, knogleskørhed og kronisk obstruktiv lungesygdom udviklede tiltagende rysten på hænderne, gangbesvær og initiativløshed inden for et døgn efter påbegyndelse af mirtazapinbehandling (15 mg 1 × dagligt). Det var hendes første depressive episode, og hun havde ikke været i mirtazapinbehandling tidligere. Hun fik i forvejen simvastatin, amlodipin, formoterolinhalationer, kalktilskud og enalapril.

Tre dage efter behandlingens begyndelse blev hun indlagt pga. forværring i form af rysteture, der vanskeliggjorde spisning. Hun var afebril og cirkulatorisk stabil, men mimikflad, havde langsomme bevægelser og langsom tale samt depressive vrangforestillinger.

Ved den neurologiske undersøgelse blev der fundet intentionstremor og ataksi som tegn på påvirkning af lillehjernen samt udvidede refleksogene zoner, snout-refleks og Babinskis tåfænomen, som er relateret til påvirkning af de kortikospinale og kortikobulbære baner. Der var normale pupilforhold og fravær af gastrointestinale symptomer. Både CT af hjernen samt blodprøver var normale, fraset nyopstået hyponatriæmi (125 mmol/l) med høj urinosmolalitet og et højt niveau af urinnatrium, hvilket var foreneligt med syndrome of inappropriate antidiuretic hormone.

På mistanke om serotoninsyndrom blev mirtazapin seponeret. En uge senere var patientens neurologiske symptomer forsvundet, og en neurologisk undersøgelse viste normale forhold.

DISKUSSION

De hyppigst benyttede diagnostiske kriterier for serotoninsyndrom er Hunterkriterierne (Figur 1), hvor syndromet defineres ved neuromuskulærexcitabilitet som følge af et serotonergtvirkende stof. Hunterkriterierne har 84% sensitivitet og 97% specificitet for serotoninsyndrom, hvor guldstandarden er symptomer på serotoninsyndrom inklusive kendt overdosering af et serotonergtvirkende præparat [1].

Patienten i sygehistorien opfyldte kriterierne, idet hun udviklede tiltagende tremor, hyperrefleksi og ataksi inden for et døgn efter påbegyndelsen af mirtazapinbehandling. Hun havde desuden hyponatriæmi, men de neurologiske symptomer remitterede, før hyponatriæmien blev korrigeret. Hun var afebril, infektionstallene var normale, og hun havde intet misbrug eller abstinenser.

Den kliniske undersøgelse med fund af hyperrefleksi og Babinskiståfænomen var afgørende for, at der kunne skelnes mellem serotoninsyndrom og bivirkninger af mirtazapin som tremor og konfusion [3]. Patienten fik desuden simvastatin og amlodipin, der ligesom mirtazapin metaboliseres via cytokrom P450 3A4-enzymet i leveren og dermed kunne medvirke til udvikling af serotoninsyndrom [4]. En søgning i interaktionsdatabasen gav dog ikke resultater angående problematiske interaktioner mellem mirtazapin og patientens øvrige medicin.

Den præcise incidens af serotoninsyndrom, som er forårsaget af mirtazapin, kendes ikke [1], men syndromet ser ud til at forekomme yderst sjældent og er kun kasuistisk beskrevet [5]. Serotoninsyndrom kan opstå ved kombination af flere serotonergtvirkende præparater, men halvdelen af de indberettede tilfælde ses med et serotonergtvirkende præparat i monoterapi, især hvis det har både en muskarin, noradrenerg og serotonerg effekt [2].

Serotoninsyndrom som bivirkning af mirtazapinbehandling blev indberettet til Lægemiddelstyrelsen.



KORRESPONDANCE: Malini Sagar. E-mail: malinisagar@gmail.com
ANTAGET: 24. marts 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 4. maj 2020
INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen på Ugeskriftet.dk

Reference: 
UgeskrLæger 2020;182:V01200020
Blad nummer: 
Serotonin syndrome shortly after the administration of low-dose mirtazapine

Malini Sagar, Mette Lindelof & Magnus Spangsberg Boesen:

Ugeskr Læger 2020;182:V01200020

Serotonin syndrome is a rare neuropsychiatric complication caused by serotonergic drugs. Symptoms include confusion, psychosis, tremor, palpitations, hyperthermia, and the neurological examination shows signs of central nervous system deficits. This is a case report of a 67-year-old woman, who developed serotonin syndrome in the form of delusions, tremor, cerebellar ataxia and upper neuron signs one day after administration of low-dose mirtazapine therapy. Complete symptom remission occurred one week after the discontinuation of mirtazapine.

Litteratur

  1. Scotton WJ, Hill LJ, Williams AC et al. Serotonin Syndrome: pathophysiology, clinical features, management, and potential future directions. Int J Tryptophan Res 2019;12:1-14.

  2. Culbertson VL, Rahman SE, Boesen GC et al.Implications of off-target serotonergic drug activity: an analysis of serotonin syndrome reports using a systematic bioinformatics approach. Pharmacotherapy 2018;38:888-9.

  3. Combar. http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/3260 (27. jun 2019).

  4. Elimination og cytokrom P450-systemet. http://pro.medicin.dk/Specielleemner/Emner/315043 (17. jun 2019).

  5. Hernández JL, Ramos FJ, Infante J et al. Severe serotonin syndrome induced by mirtazapine monotherapy. Ann Pharmacother 2002;36:641-3.Literature body

Right side

af Sarah Wåhlin-Jacobsen | 12/08
2 kommentarer
af Sebastian von Huth | 09/08
2 kommentarer
af Philippe Adam Grandjean | 08/08
5 kommentarer
af Rune Jacobsen | 06/08
5 kommentarer
af Anna Sofie Bech | 02/08
4 kommentarer
af Lars Bønløkke | 01/08
13 kommentarer
af Henrik Ib Nielsen | 01/08
2 kommentarer
af Jamila Stephanie Hussein Eriksen | 01/08
2 kommentarer