SGLT2-inhibitorassocieret euglykæmisk diabetisk ketoacidose

Diabetisk ketoacidose (DKA) er en livstruende tilstand, der som oftest opstår som følge af insulinmangel hos patienter med type 1-diabetes. Lægemiddelgruppen sodium-glucose cotransporter-2-inhibitor (SGLT2i) hæmmer den renale genoptagelse af glukose og medfører derfor en øget udskillelse af glukose i urinen, hvilket kan udnyttes til forbedring af den glykæmiske regulering hos patienter med type 2-diabetes. I sygehistorien beskrives en mand med type 2-diabetes, som blev behandlet med en SGLT2i, og som perioperativt udviklede DKA med kun et lettere eleveret blodsukker (euglykæmisk DKA). Vi mener, at sygehistorien har generel klinisk interesse, idet forbruget af SGLT2i er stigende, og årligt udvikles der DKA hos 0,03-0,16% af de patienter, som er i behandling med SGLT2i [1, 2].

SYGEHISTORIE

En 51-årig mand, som havde haft type 2-diabetes igennem syv år og blev behandlet med metformin, linagliptin og SGLT2-inhibitoren empagliflozin, udviklede infektion i et diabetisk fodsår og blev derfor indlagt (C-reaktivt protein-niveauet var 275 mg/l, reference: < 8,0 mg/l). Ved indlæggelsen var niveauet af glykeret hæmoglobin 59 mmol/mol (reference: 31-44 mmol/mol).

Fem døgn efter indlæggelsen fandt man en plantarabsces, der krævede akut operation, hvorfor der blev givet morgendosis af antidiabetika og antihypertensiva (1.000 mg metformin, 5 mg linagliptin, 10 mg empagliflozin og 100 mg losartan). Der blev efter instruks ophængt et glukose-insulin-drop, hvor der sammenlagt blev givet 4,8 IE insulin. Under operationen opstod der hypotension af udokumenteret omfang (formentlig udløst af kombinationen af universel anæstesi, losartan og DKA), hvorfor der blev taget en arteriel blodgasanalyse, som viste en delvist respiratorisk kompenseret metabolisk acidose med pH på 7,07 (Tabel 1). Blodsukkerniveauet var 10 mmol/l, og postoperativt havde patienten kun få uspecifikke symptomer som kvalme og madlede. Man valgte at behandle acidosen med en engangsdosis bikarbonat (100 mmol) samt intravenøst givet væske og tæt kontrol af biokemien. Ni timer efter operationen var patienten fortsat metabolisk acidotisk med delvis respiratorisk kompensation, hvorfor der blev bestilt endokrinologisk tilsyn. Der blev efterfølgende målt en 3-hydroxybutyratkoncentration på 5 mmol/l (reference: < 0,3 mmol/l), hvilket var foreneligt med DKA. Under hele forløbet havde patienten normal nyrefunktion.

Han responderede derefter hurtigt på relevant DKA-behandling. Episoden blev tolket som SGLT2i-udløst euglykæmisk ketoacidose, og hans diabetiske behandling blev omlagt til metformin og insulin. Efterfølgende blev der taget biokemiske prøver for at udelukke autoimmun diabetes. Der blev målt følgende værdier: C-peptid 1.981 pmol/l (reference: 380-1.630 pmol/l), øcelleantistof (IA-2) 5 IE/l (reference: < 12 IE/l) og glutamatdecarboxylase-65-antistof (GAD-65) 6 IE/l (reference: < 5 IE/l). Da patientens fænotype var forenelig med type 2-diabetes i form af insulinresistens (højt C-peptid), overvægt (BMI 28 kg/m²) og uden familieanamnese med type 1-diabetes, mente vi derfor fortsat, at patienten havde type 2-diabetes, da GAD-65 kun var svagt positivt, og hos baggrundsbefolkningen er positiv hos 1-2% [3].

DISKUSSION

SGLT2i-associeret DKA hos patienter med type 2-diabetes er en sjælden, men potentielt meget alvorlig tilstand. Mekanismen bag udviklingen af DKA er formentligt en øget insulinuafhængig renal glukoseudskillelse, der resulterer i en utilstrækkelig insulinsekretion kombineret med en øget glukagonsekretion, hvilket tilsammen medfører en patologisk høj lipolyse og ketogenese [4].

Som i sygehistorien forsinkes diagnosticeringen af ketoacidosen ofte, da patienterne har et relativt lavt blodsukker som følge af den SGLT2i-medierede glukosuri.

I et review har Bonora et al gennemgået den engelsksprogede litteratur for cases med SGLT2i-associeret DKA, og de fandt, at pludselig reduktion i insulindosis, kalorierestriktion, kirurgi og infektion var de vigtigste risikofaktorer [2]. Derudover har ca. en tredjedel af patienter med SGLTi-associeret DKA autoimmun diabetes og er derfor fejlagtigt diagnosticeret med type 2-diabetes [2].

Det er af stor vigtighed, at man ved patienter, som er i behandling med SGLT2i, har DKA som en differentialdiagnose ved uspecifikke symptomer på trods af et normalt eller let forhøjet blodsukker, og man bør altid ved metaboliske acidoser måle 3-hydroxybutyratniveauet. Det anbefales desuden, at man pauserer SGLTi-behandling før kirurgi og ved akutte livstruende sygdomme [5], hvilket ofte gør sig gældende for meget medicin (f.eks. metformin).

Korrespondance: Esben Stistrup Lauritzen.
E-mail: esben.lauritzen@gmail.com

Antaget: 28. marts 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. maj 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelse: Julie Støy, Steno Diabetes Center, takkes for diskussion og afgørelse af, om patienten i sygehistorien havde autoimmun diabetes eller type 2-diabetes.