Skip to main content

Sikker brug af bedside-UL-vejledt pleuracentese og ascitesdrænage hos patienter med maligne sygdomme

Røntgenbillede af thorax med udtalt højresidig pleuraekssudat.
Røntgenbillede af thorax med udtalt højresidig pleuraekssudat.

Camilla Vantore Damstrup

17. mar. 2014
7 min.

Onkologiske patienter har ofte et langvarigt forløb på den samme afdeling. Patienterne tilses hyppigt i løbet af behandlingsforløbet og i den terminale fase, hvor lindring er yderst vigtig. Patienterne bruger meget tid på hospitalet, både når de er indlagt, og når de behandles ambulant. Hvis de skal have pleuracentese eller ascitesdrænage udført med assistance fra en billeddiagnostisk afdeling, er det ikke altid muligt at

udføre det symptomlindrende indgreb samme dag. Dette kan medføre, at indlæggelsestiden forlænges yderligere, eller at patienterne må indkaldes på et senere tidspunkt. En måde, hvorpå arbejdsgangen kan effektiviseres, og indlæggelsestiden eller ventetiden i ambulatoriet dermed mindskes, er ved, at afdelingens læger udfører bedside-UL-vejledt pleuracentese og ascitesdrænage. Vi udførte derfor en kvalitetssikringsundersøgelse på antallet og typerne af komplikationer, der opstod efter et indgreb udført på Onkologisk Afdeling, Hillerød Hospital. Vi vil her knytte nogle kommentarer til antallet og typerne af komplikationer efter pleuracentese og ascitesdrænage udført bedside af afdelingens læger.

METODE

På Onkologisk Afdeling, Hillerød Hospital, er der mulighed for at blive oplært i både UL-vejledt pleuracentese og ascitesdrænage. Det tager ca. 15 minutter at udføre en pleuracentese og herefter 1½-2 timer at udtømme pleuraeffusionen. Umiddelbart herefter kan patienten tage hjem, hvis indgrebet har været ukompliceret. Dette betyder, at indgrebet ofte kan foretages ambulant, eller at indlæggelsestiden kan forkortes. Oplæring foregår typisk i samarbejde med en erfaren kollega og kræver ikke andet specialudstyr end et transportabelt UL-apparat. UL-undersøgelse udføres mhp. lokalisering af væske, og efterfølgende anlægges der et grisehalekateter, mens patienten sidder på sengekanten med let krum ryg. Selve anlæggelsen af grisehalekateter er tidligere beskrevet [1].

Der bliver på afdelingen foretaget ca. to ascitesdrænager ugentligt. I forbindelse med ascitesdrænage bliver patienten eventuelt indlagt kortvarigt, da det tager en del timer at få udtømt ascites. Ikke sjældent kan drænet seponeres samme dag. Før ascitespunktur sikres det ved hjælp af UL, at der er abdominalvæske, og at der ikke ligger en tarm under indstiksstedet. Selve indgrebet er tidligere beskrevet [2]. Ved under anlæggelse at benytte Z-teknikken, hvor man under indstikket spænder huden ud, således at hud- og peritoneumindstiksstedet er i forskellige niveauer, mindskes risikoen for asciteslækage [3]. Dette kræver dog, at man er i stand til at lave indgrebet med én hånd, da man først må slippe huden, når kateteret er lagt.

Vi identificerede alle indgreb, der var blevet udført på afdelingen i perioden fra den 1. marts 2012 til den 1. december 2012, ved at søge på procedurekoderne for ascitespunktur (KJA10A), pleuracentese (KTGA30B) og International Classification of Diseases 2010 (ICD-10)-koden for pneumothorax (KGAA10). Hvis vi fandt en kode for udført indgreb, blev patientens journal gennemgået mhp. muligheden for at lokalisere yderligere procedurer med manglende registrering af procedurekode. Komplikationer i form af pneumothorax eller asciteslækage samt bakteriel peritonitis eller sårkomplikationer (infektion eller blødning) blev registreret ud fra ICD-10-kode og journalaudit.

 

RESULTATER

I den undersøgte periode blev der foretaget 29 pleuracenteser. Af disse var der i 14 (48,2%) tilfælde angivet en korrekt procedurekode, og i 15 (51,2%) tilfælde blev indgrebet fundet ved journalgennemgang. Der blev fundet ét tilfælde af pneumothorax og ingen andre komplikationer i relation til indgrebet. Dette giver en pneumothoraxrate på 3,4% (95% konfidens-interval 0,09-17,76%). I samme periode blev der udført 43 ascitesdrænager, hvoraf 33 (77%) havde en procedurekode, og de resterende 10 (23%) blev fundet ved journalgennemgang. Der blev observeret ét tilfælde (2,3%) af asciteslækage. Ingen tilfælde af sårinfektion eller blødning blev fundet ved journalgennemgang. Der var i perioden fire læger, der udførte ascitesdrænage, og to læger, der udførte pleuracentese.

En oversigt over resultaterne ses i Tabel 1.

 

 

DISKUSSION

I en nyere metaanalyse angives pneumothoraxraten efter pleuracentese at være 2,9% [4]. Der er ikke vist nogen signifikant ændret risiko ved udførelse af mindre rutineret personale versus af højtspecialiseret personale[4]. I vores materiale blev pleuracentesen udført af mindre rutineret personale. Vi fandt en risiko på 3,4%, men risikoen anses reelt for at være lavere pga. ufuldstændig registrering af ukomplicerede pleuracenteser; hyppigheden er desuagtet af samme størrelsesorden som den, der er fundet i andre studier, nemlig 2,9% [4].

Grunden til, at vi fandt færre ukodede ascitespunkturer end pleuracenteser, er muligvis, at ascitesdrænage oftere kræver indlæggelse, hvilket medfører mere korrekt kodning. Den manglende kodning af indgreb, som er udført på afdelingen, er problematisk af flere årsager. For det første vanskeliggør det udførelsen af kvalitetskontrol af de udførte indgreb, hvilket kan være af betydning for patientsikkerheden. For det andet har det en økonomisk betydning, da afdelingen ikke modtager DRG-betaling for udførte indgreb, medmindre der bliver kodet for dem.

Risikoen for asciteslækage er tidligere opgjort til 5% [3], hvilket er højere end den risiko, vi fandt, som er på 2,3%, mens risikoen for blødning eller infektion blev opgjort til at være < 1% [3]. Dette bekræfter, at bedside-UL-undersøgelse og pleura- og ascitespunktur kan udføres af læger på en onkologisk afdeling uden øget komplikationsrisiko, såfremt der er et tilstrækkeligt antal patienter til, at de pågældende læger opnår en vis rutine.

Ved journalgennemgang blev der observeret tilfælde, hvor patienter blev henvist til billeddiagnostisk afdeling på trods af muligheden for at udføre indgrebet på afdelingen. Det var især, hvis der ikke på afdelingen havde været læger, der var oplært i proceduren, ved travlhed og i visse tilfælde på grund af patientpræferencer.

En stor andel af de onkologiske patienter får på et tidspunkt i deres sygdomsforløb behov for pleura- eller ascitespunktur. Hvis vi kan hjælpe dem på afdelingen, sparer vi tid, penge og resurser. Patienterne er meget glade for ordningen, idet det er tidsbesparende for dem, og indgrebet kan foretages i vante omgivelser, hvor de føler sig mere trygge. Det er ikke noget nyt fænomen at udføre bedside-indgreb, f.eks. foretager kardiologerne bedside-ekkokardiografier. Vi mener, at en onkologisk afdeling burde kunne tilbyde bedside-pleuracentese og -ascitespunktur, da dette vil være til gavn for patienterne. Derudover giver det en faglig tilfredsstillelse at afhjælpe patientens gener selvstændigt og hurtigt. Yderligere frigives der røntgenresurser, der måske er bedre brugt til udførelse af andre, mere krævende undersøgelser. Ved tvivl eller i svære tilfælde bør der henvises til en billeddiagnostisk afdeling, hvor der er større ekspertise og kunnen. Det kunne f.eks. være, hvis der er lommer af væske i pleurahulen, mistanke om empyem, eller hvis man er nødt til at lægge ascitesdrænet tæt på leveren. Det, at vi har været selektive i vore valg af patienter til at få udført et af de to beskrevne indgreb bedside, er sandsynligvis medvirkende til, at vores komplikationsrater er fuldt sammenlignelige med dem, der er fundet i internationale undersøgelser [3, 4].

Vi mener derfor, at vores resultater viser, at bedside-pleuracentese og -ascitespunktur er sikre procedurer hos patienter med ukomplicerede onkologiske lidelser, og at man bør overveje at indføre procedurerne på landets øvrige onkologiske afdelinger. Vi har her fokuseret på onkologiske patienter, men procedurerne bør selvfølgelig overvejes i andre specialer, hvor der er behov for disse symptomlindrende indgreb. Det er kutyme på flere lungemedicinske afdelinger at lave UL-vejledt pleuracentese, og man kan godt forestille sig, at man i andre specialer ligeledes ville kunne udføre indgrebene selv, hvis der er et vist patientflow, så lægernes kompentancer opretholdes.

 

Korrespondance: Camilla Vantore Damstrup, Onkologisk Afdeling, Hillerød

Hospital, Dyrehavevej 29, 3400 Hillerød. E-mail: damstrup@gmail.com

Antaget: 28. marts 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. juni 2013

Interessekonflikter: ingen.

Summary

Secure use of bedside ultrasound-guided pleuracentesis

Cancer patients often need pleuracentesis and laparocentesis. In order to reduce the time spent in hospital, the Department of Oncology at Hillerød Hospital offers these procedures to be performed bedside, using ultrasound. We identified all procedures performed between March 1 and December 1, 2012 and investigated the patients’ medical files with regards to complications. In 29 pleuracentesises and 43 laparocentesises only one pneumothorax was registered (3.4%). This is comparable to previous studies and may suggest that it is safe to perform these procedures bedside in cancer patients with no complications.

Referencer

Litteratur

  1. Clementsen PS. Pleuracentese. Ugeskr Læger 2001;163:2639-40.

  2. Christensen E, bestyrelsen for Dansk Selskab for Hepatologi. Ascitespunktur.
    Ugeskr Læger 2003;165:4613.

  3. Runyon BA. Diagnostic and terapeutic abdominal paracentesis. www.uptodate.com (15. nov 2012).

  4. Gordon CE, Feller-Kopman D, Balk EM et al.. Pneumothorax following thoracentesis. Arch Intern Med 2010;170:332-9.