Sikker kirurgisk hoftedislokation til behandling af skader efter traumatisk hofteluksation hos børn

Traumatisk hofteluksation er en sjælden tilstand hos børn. Primærbehandlingen er lukket reposition så hurtigt som muligt [1]. Prognosen er god, men der vil være risiko for udvikling af avaskulær nekrose af caput femoris. Det skyldes, at blodforsyningen til ledhovedet løber intraartikulært via subsynoviale blodkar fra a. circumflexa femoris medialis (ACFM) [2]. Luksationen er oftest posterior og vil i sig selv kunne beskadige ACFM. Vi præsenterer to tilfælde af traumatisk hofteluksation hos børn, der medførte operation.

SYGEHISTORIER

I. Efter et hop på motocrosscykel styrtede en niårig dreng fra 2-3 meters højde. Han faldt forover og vred sin venstre hofte. Han havde mange smerter og blev indbragt til skadestuen på et regionshospital. Der blev foretaget røntgenundersøgelse og taget CT af venstre hofteled. Det vurderedes ikke, at han havde behandlingskrævende intraartikulære skader. Ved tougerskontrollen blev der taget kontakt til en højtspecialiseret børneortopædisk enhed grundet mistanke om et interponeret intraartikulært fragment. Det vurderedes, at patienten havde en interponeret labrumlæsion. Der blev planlagt kirurgisk hoftedislokation med pædiatrisk teknik til visualisering af hofteleddet og behandling af intraartikulære skader.

Patienten blev opereret 16 dage efter traumet via lateral adgang anteriort for gluteus maximus. ACFM, som forsyner caput femoris, blev skånet ved at bevare m. piriformis og alle strukturer kaudalt herfor. Der blev foretaget trokanterosteotomi medtagende insertion af gluteus medius og minimus samt vastus lateralis. Ledkapslen incideredes og caput lukseredes anteriort. L. teres var overrevet. Der fandtes synovitis og hæmatom samt ossøs afsprængning med inverteret labrum ved acetabulumbagkanten. Læsionen reponeredes og fikseredes med suturankre. Hofteleddet fandtes stabilt efter reposition. Ledkapslen sutureredes, og trokanterosteotomien refikseredes med skruer.

Hofteleddet fikseredes i abduktionsbandage i de tre dage, hvor patienten havde et epiduralt kateter (EDK). Der blev tilladt mobilisering til kørestol med bevægerestriktioner i seks uger. Efter tre uger påbegyndtes bassintræning. Ved seksugerskontrollen var han i velbefindende, smertefri og var påbegyndt genoptræning med fuld vægtbelastning. Fire måneder postoperativt var han fortsat i velbefindende og havde genoptaget motocrosskørsel.

II. En 11-årig dreng styrtede på en motocrosscykel, hvor han kastedes over styret. Han blev indbragt som traumepatient på et regionshospital, hvor man på røntgenbilleder og traume-CT konstaterede traumatisk posterior hofteledsluksation (Figur 1A). Hofteledsluksationen reponeredes akut på traumestuen. Efter repositionen sås der øget diastase i hofteleddet (Figur 1B). Resultaterne af en MR-skanning på andendagen gav mistanke om interponeret posterior labrumlæsion (Figur 1C). Patienten blev overflyttet til behandling på en højtspecialiseret børneortopædisk enhed.

På dag to efter traumet blev han opereret på samme måde som patienten i sygehistorie I. ACFM kunne identificeres med mikrovaskulær Doppler-ultralydskanning og beskyttedes perioperativt. Efter hoftedislokation fandtes en mindre fraktur i bagkanten af acetabulum med inverteret labrumlæsion. Reparation af skaden blev udført som hos patienten i sygehistorie I. Efter reposition af hofteleddet blev blodforsyningen i caput femoris verificeret ved intraossøs monitorering med en probe til måling af intrakranielt tryk. Dette udstyr var ikke tilgængeligt i sygehistorie I. Ledkapslen blev lukket under observation af elektrokardiogramsynkron pulsation. Herefter lukkedes som beskrevet ovenfor.

Patienten blev smertedækket med EDK i to dage og herefter tilladt støtte med 10-15 kg på det opererede ben med bevægerestriktioner i seks uger. Ved seksugerskontrollen var han smertefri, havde genvundet normal funktion af hofteleddet og fik tilladelse til fuld vægtbelastning.

DISKUSSION

Det er kendt, at væv kan blive interponeret i hofteleddet efter en luksation. Vanlig postero-lateral adgang til hofteleddet giver dårlig mulighed for visualisering af skaderne og vil medføre betydelig risiko for skade på ACFM. Med udviklingen af sikker kirurgisk dislokationsteknik er det muligt at skåne ACFM og samtidigt få overblik over skaderne [3]. Teknikken bliver tiltagende benyttet internationalt til behandling af følgeskader efter traumatisk hofteluksation hos børn og unge [4, 5]. Operationstiden er ca. 90 min og blodtabet er < 100 ml. Anvendelse af artroskopisk teknik er beskrevet kasuistisk, men sufficient visualisering af bagkanten er her ikke mulig.

Ved traumatisk hofteluksation hos børn, hvor der efter lukket reposition er inkongruens i hofteleddet, og MR-skanning tyder på interponeret væv, anbefaler vi denne kirurgiske luksationsteknik på en højtspecialiseret børneortopædisk enhed.

KORRESPONDANCE: Casper Foldager. E-mail: casfol@rm.dk
ANTAGET: 22. april 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 6. juli 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen på Ugeskriftet.dk