Content area

|
|

Simulation

Forfatter(e)
Reservelæge Peter Bjarne Hansen & overlæge Kristian Otto Nielsen Sønderborg Sygehus, Høreklinikken, Øre-næse-hals-afdelingen

Medicinsk audiologisk anvendes simulation som betegnelse for en tilstand, hvor en person bevidst er i stand til at foregive og reproducere et symptom eller et symptomkompleks. I de tilfælde, hvor lægen objektivt kan afsløre personen, vil det ofte give anledning til såvel psykologiske som juridiske problemer. Hypacusis er en sanserelateret diagnose, hvor objektiv målemetode kan fastlægge høretærsklen [1].

Sygehistorie

En 45-årig kvinde, der tidligere havde haft en enkelt otit, angav ingen støjeksposition, kranietraumer eller behandling med ototoksiske medikamina. Mater og søster var blevet opereret i begge ører. Ægtefælle, mater og søster var høreapparatbrugere. Kvindens trommehinder fandtes normale, og der var normale mellemøretryk.

Kvinden havde siden 1989 været behandlet med høreapparat først på højre øre og fra 1993 på begge ører pga. progredierende perceptiv hørenedsættelse. Hun havde anført ved undersøgelse i 1999, at hørelsen var så dårlig, at hun var nødt til at mundaflæse. Talen var dog upåfaldende. Ved samtlige undersøgelser havde der været god overensstemmelse mellem rentonetærskler og taletærskel og god skelneevne. Der havde aldrig kunnet udløses stapediusreflekser, hverken ved ipsi- eller kontralateral stimulation. Kvinden blev henvist til sygehuset i 2002 af Amternes Specialrådgivning mhp. tilkendelse af invaliditetsydelse. En audiometri viste høretærskel på 99 dBHL på højre øre og 85 dBHL på venstre øre i taleområdet (1/2 - 4 kHz). Der var god overensstemmelse mellem rentonetærskler og taletærskel. Skelnetabet var på 100% (klinisk døv).

Som ved tidligere undersøgelser var det ikke muligt at udløse stapediusreflekser hos denne patient, hverken ved ipsi- eller kontralateral stimulation. Talen var sjusket, men ikke døvepræget, hvilket sammenholdt med det svære høretab gav undersøgeren mistanke om, at det registrerede høretab var falsk. Derfor blev der ordineret hjernestammeaudiometri. Ved undersøgelsen fandt man en normal hørelse med en bilateral høretærskel på 15-25 dBHL i taleområdet (3 kHz). Da hverken patienten eller dennes familie ville acceptere fundet, blev det i samråd med den behandlende pædagog aftalt, at patienten blev henvist til en anden audiologisk klinik, hvor man ligeledes fandt normal hørelse ved hjernestammeaudiometri. For at undgå indre øreskader blev der indledt nedtrapning af høreapparatforstærkningen. Kvinden udeblev fra pædagogisk opfølgning og audiologisk kontrol. Efter forfatternes kendskab var kvinden ikke kendt i amtets psykiatriske sygehus eller andre audiologiske afdelinger. Der blev ikke påvist nogen tegn på selvmutilerende handlinger.

Diskussion

Simulatio er en somatiserende tilstand, og før diagnosen kan stilles, er det nødvendigt at udelukke, at der foreligger en disordo factititus, hvor patienten overlagt imiterer en selvtilføjet sygdom uden bevidst motiv, eller en somatoform eller dissociativ tilstand, hvor personen ubevidst simulerer såvel en sygdomstilstand som et motiv [2, 3]. I det foreliggende tilfælde har personen bevidst manipuleret med angivelserne under audiometri, og hun har ved hver eneste henvendelse haft et klart motiv: først at få høreapparat til et øre, derefter høreapparat til begge ører, dernæst undervisning i mundaflæsning og endelig tilkendelse af invaliditetsydelse. Patienten var ikke kendt på amtets psykiatriske sygehus eller på andre audiologiske afdelinger. På dette faktuelle grundlag blev diagnosen simulatio anvendt i det foreliggende tilfælde.

Selv om somatiseringsproblematikken er velkendt inden for alle specialer, foreligger der ingen retningslinjer for, hvordan man på de somatiske afdelinger bedst muligt kan hjælpe og behandle denne patientkategori, og afsløring af en simulant kan sætte den diagnosticerende læge i et etisk/juridisk dilemma. Hensynet til den simulerende og tavshedspligten medfører, at lægen nøje bør overveje, hvordan og til hvem afsløringen skal videregives.

Videregivelse af journaloplysninger til en socialforvaltning kan ifølge lov om patienters retsstilling finde sted, når patienten har givet samtykke [4]. Når det må antages at have væsentlig betydning for sagsbehandlingen, eller det anses for nødvendigt til berettiget varetagelse af en åbenbar almen inter-esse, kan lægen videregive oplysninger uden samtykke [4].

I det foreliggende tilfælde har en person fået gratis høreapparater og i forbindelse hermed også andre offentlige ydelser, og de diagnosticerende læger har således uvildigt og uforskyldt medvirket til socialt bedrageri, fordi den almindelige høreprøvetest ikke gav anledning til mistanke om simulation. Først da personen ville opnå yderligere gevinst i form af invaliditetsydelse ved at forstærke den allerede opfundne aggravation, blev simulationen opdaget, og konsekvenserne ville have været endnu mere vidtrækkende, såfremt der var blevet bevilget invaliditetsydelse. I nugældende lov om lægers tavshedspligt [4] og kommentarer hertil [4, 5] findes der ingen klare retningslinjer for, hvordan lægen rent juridisk skal forholde sig til involverede kolleger, simulant og offentlige myndigheder.


Peter Bjarne Hansen , Slotsbakken 17, DK-6300 Gråsten.

Antaget: 3. maj 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens fem numre. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.


Reference: 
Ugeskr Læger 2005;167(14): 1532-1533
Blad nummer: 
Sidetal: 
1532-1533
Summary Simulation: The doctor's dilemma Ugeskr Læger 2005;167: 1532-1533 Patients who pretend to be ill are a challenge to the health service. This is a case story about a conscious production of illness (hearing loss) and the motive for doing so. The diagnostic considerations, ethical problems and legal consequences involved are discussed.
  1. Qiu WW, Stucker FJ, Yin SS et al. Current evaluation of pseudohypacusis: strategies and classification. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:638-47.
  2. Eisendrath SJ. Factitious illness: A clarification. Psychosamatics 1984;25: 110-7.
  3. Fink P. Kronisk somatisering [disp]. Århus: Aarhus Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, 1997.
  4. Lov 1998-07-01 nr. 482 om patienters retsstilling. Bekendtgørelse 1998-09-14 nr. 665 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger. Vejledning 1998-09-16 nr. 161 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger.
  5. Hartlev M. Grænser for lægers informationspligt overfor politiet under efterforskning af straffesager. København: Københavns Universitet, 1996.

Right side

af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Lars Ulrik Gerdes | 22/09
3 kommentarer
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer
af Sigrid Bjerge Gribsholt | 19/09
2 kommentarer
af Thomas Edgar Lauritzen | 17/09
1 Kommentar
af Claus Bisgaard | 16/09
4 kommentarer
af Robert F. Chouinard | 09/09
1 Kommentar