Skal danskernes fødevarer beriges med folsyre?

I deres velargumenterede statusartikel [1] anbefaler Friberg & Jørgensen, at danske myndigheder tager spørgsmålet om, hvorvidt fødevarer skal beriges med folsyre, op til ny drøftelse. Siden 1990’erne har det været behandlet flere gange i ekspertudvalg [2, 3].

Hvad er det nye – eller hvad er det, vi tidligere har overset, når vi ikke har indført obligatorisk berigelse af fødevarer med folsyre – som man gjorde i USA allerede i 1998, og som man nu har gjort i 70 [1] lande. En stor del af disse er vel at mærke fattige lande (Tabel 1). I Europa har kun Moldova indført obligatorisk berigelse. Indtil videre.

Friberg & Jørgensen liner argumenterne op for og imod berigelse. Argumenterne for er først og fremmest, at folsyre nedsætter risikoen for neuralrørsmisdannelser (NTD). Dette er velunderbygget med interventionsstudier, og i lande, hvor man har indført obligatorisk folsyreberigelse af fødevarer, er der observeret et fald i forekomsten af NTD (Tabel 2).

Dernæst er der problemer ved den individualiserede anbefaling: Kvinder, der planlægger graviditet, anbefales at tage kosttilskud med 400 mikrogram folsyre pr. dag, men denne anbefaling følges kun af et mindretal – det gjaldt for ti år siden [3], og det gælder stadig [4] trods oplysningskampagner – og anbefalingen hjælper ikke kvinder, der bliver gravide uplanlagt. Den oplagte løsning på begge problemer er berigelse.

For alt ovenstående foreligger der hård evidens. Anderledes forholder det sig med andre mulige virkninger, både de formodede positive og de formodede negative. Den væsentligste bekymring, der især gælder den ældre del af befolkningen, har fra start været, at folsyre kan maskere B₁₂-mangel og muligvis forværre de neurologiske skader ved denne. Man har dog ikke kunnet påvise øgede forekomster af neurologiske skader i forbindelse med B₁₂-mangel efter indførelse af berigelse, men det er vanskeligt helt at udelukke muligheden for, at det kan ske. Genetiske og epigenetiske påvirkninger er et andet felt, som foranlediger panderynker hhv. optimisme, afhængigt af grundsynspunktet. Eftersom folat har betydning for såvel syntese som metylering og repair af DNA, er antallet af hypoteser for, hvordan folat teoretisk kan tænkes at påvirke sygdomsopståen og -udvikling både positivt og negativt, nærmest legio. En bekymring her er, at folsyre kan stimulere væksten af neoplasier og dermed fremskynde cancerudvikling; men der er også evidens for det modsatte, og flere observationelle studier underbygger, at et højt folatindtag kan forebygge coloncancer.

Et andet problemfelt er ikkemetaboliseret folsyre; betydningen heraf er endnu ikke undersøgt hos mennesker og kendes derfor ikke. Andre formodninger, som det har været vanskeligt at tilbagevise helt, er, hvorvidt folsyre forårsager tidlige, ikkedetektérbare aborter og øget forekomst af tvillinggraviditeter.

Amerikanerne betragter deres beslutning om at berige fødevarer med folat som en succes. Det fremgik af et ekspertmøde, som National Institutes of Health afholdt for nylig [5]. Af debatten fremgik også, at der stadig er ubesvarede spørgsmål: Vil den forebyggende virkning blive stærkere, hvis man samtidigt berigede med andre nutrienter, f.eks. B₁₂-vitamin; og vil en højere folsyredosis give beskyttelse også mod andre misdannelser som læbe-gane-spalter og hjertemisdannelser? Relevante spørgsmål at overveje, hvis man skal indføre berigelse.

Man har vurderet, at der årligt forekommer 50-70 tilfælde [1] af NTD i Danmark. Hvis man antager, at halvdelen af disse er folsyrefølsomme, vil 30 kunne forebygges. Den etiske udfordring ligger i, om man for at opnå dette bør udsætte 5 mio. mennesker for folsyreberigelse, når der er uvished om de mulige positive virkninger for ikkemålgruppen, og når negative virkninger ikke blankt kan afvises. Vi skal alligevel bevare et system med prænatal diagnostik for at fange de tilfælde af NTD, der opstår selv med berigelse. Som tidligere påpeget [2] vil feltet kunne drage nytte af en forbedret misdannelsesregistrering i Danmark.

Det kunne være interessant at høre, hvad Sundhedsstyrelsen og Fødevarestyrelsen tænker om sagen.

Korrespondance: Sjurdur Frodi Olsen, Center for Føtal Programmering, National Sundhedsdokumentation og Forskning, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, 2300 København S. E-mail: SFO@ssi.dk

Ugeskr Læger 2015;177:V67180

Interessekonflikter: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk