Skandinavisk retningslinje for initial håndtering af minimale, lette og moderate hovedtraumer hos børn

Hovedtraume er en relativt almindelig årsag til henvendelser på skadestuer og i fælles akutmodtagelser, særligt for unge og voksne [1]. Incidensen af hovedtraumer hos børn er anslået til 180-300 pr. 100.000 [2, 3]. Ca. 90% af disse skader er kategoriseret som mindre hovedtraumer, hvilket dækker over minimale såvel som lette hovedtraumer, mens ca. 10% er moderate til alvorlige hovedtraumer [1, 4]. Det lette hovedtraume kaldes i dagligt tale også for hjernerystelse. Definitionen på lette hovedtraumer varierer i litteraturen. Ifølge Head Injury Severity Scale-klassifikationen [5] er en patient med et let hovedtraume ved bevidsthed ved den initiale skadestuekontakt og har en Glasgow Coma Scale (GCS)-score på 14-15, men ingen fokalneurologiske deficit. Patienten har muligvis haft et kortvarigt bevidsthedstab ved traumet og/eller har amnesi for hændelsen. Hos 4-6% kan der ses traumerelaterede forandringer på den initiale CT, mens mortalitet og behov for neurokirurgisk intervention er sjældent i denne gruppe (0,1-0,2%) [6, 7].

På trods af, at alvorlige komplikationer efter et let hovedtraume hos børn er sjældne, kan intrakraniale læsioner, såsom et epiduralt hæmatom, få alvorlige konsekvenser for patienten og være potentielt livstruende, hvis det efterlades ubehandlet. En akut CT eller indlæggelse til observation betragtes som værende lige gode strategier for triagering af patienter efter mindre hovedtraumer mhp. at opdage intrakraniale komplikationer [8]. CT og hurtig udskrivelse er mest fordelagtigt ud fra et økonomisk perspektiv, men i forhold til det store antal mindre hovedtraumer og det lave antal af komplikationer er dette valg både patientsikkerhedsmæssigt og økonomisk set et dilemma.

Antallet af CT-undersøgelser er steget meget igennem de seneste dekader. De nordiske strålebeskyttelsesmyndigheder udgav i 2012 en erklæring, hvori man udtrykte bekymring for den stigende brug af CT i de nordiske lande og tilkendegav, at der var behov for skærpet opmærksomhed på risikoen ved stråling. Man opfordrede til, at CT-undersøgelse kun bliver gennemført, hvis der er en klinisk konsekvens [9]. I et tidligere publiceret studie fra Sverige har man også påvist, at CT hyppigst foretages af hovedet (50% af alle CT-under-søgelser), især hos børn på 0-4 år (59% af alle CT-undersøgelser) [10]. Børn er særligt sensitive for strålingsinduceret malignitet såsom leukæmi og hjerne-
tumorer, og børn har en lang levetid til at videreudvikle de skadelige effekter af stråling [11, 12]. I et retrospektivt studie fra 2012 er det påvist, at der hos børn, der er under ti år og har fået en kumulativ dosis på 50-60 mGy, inden for ti år vil forekomme et ekstra tilfælde af leukæmi og et ekstra tilfælde af hjernetumor pr. 10.000 CT af cerebrum [13]. Den estimerede stråledosis mod hjernen ved én CT af cerebrum var i studiet beregnet til 28-35 mGy afhængigt af barnets alder. Gældende referencedoser for CT af cerebrum (beregnet hos voksne) i Danmark er 58 mGy, hvilket giver en estimeret effektiv dosis på 2,1 mSv [14]. I et efterfølgende studie har man fundet en lidt lavere forekomst, men fortsat en øget risiko for stråleinduceret cancer [15]. I nyligt udarbejdede hovedtraumeretningslinjer og algoritmer for børn fra USA og England har man forsøgt at tage højde for denne problemstilling. PECARN-studiet [7] er ikke valideret i Skandinavien, men opfølgningsstudier i USA viser en reduktion i CT-undersøgelser fra 21% til 15%, efter at man har fulgt retningslinjerne i PECARN-studiet [16].

P.t. findes der i Skandinavien ingen nationale retningslinjer for visitation og initial håndtering af børn med mindre hovedtraumer. Tidligere spørgeskemaundersøgelser i Danmark og Sverige har vist, at den
primære håndtering af lette hovedtraumer hos børn var meget forskellig og først og fremmest baseret på lokale instrukser, som f.eks. er udarbejdet på baggrund af
retningslinjer fra Skandinavisk Neurotraumekomité (SNC) for håndtering af hovedtraumer hos voksne udgivet i 2000 [17-19]. Der er i de skandinaviske lande hyppigt udtrykt ønske om udarbejdelse af specifikke retningslinjer for behandling af børn med hovedtraume.

NYE EVIDENSBASEREDE RETNINGSLINJER

SNC har i 2016 udgivet de første evidens- og konsensusbaserede skandinaviske retningslinjer for håndtering af minimalt, let og moderat hovedtraume hos børn. De omhandler den initiale vurdering og håndtering af børn, der er under 18 år og har fået et hovedtraume inden for det seneste døgn. Retningslinjerne er opbygget efter samme algoritme som retningslinjerne for voksne, som blev udgivet i 2013 [20]. I retningslinjerne defineres, hvilke børn der skal have gennemført akut CT af hjernen efter et mindre hovedtraume, hvem der bør indlægges til observation, og hvem der kan udskrives direkte fra skadestuen/modtagelsen. Dermed er det primære mål at sikre, at de børn, der vil få behov for neurokirurgisk intervention og/eller intensiv behandling, bliver identificeret, samtidig med at det sikres, at færrest mulige CT-undersøgelser gennemføres.

Retningslinjerne er udarbejdet i SNC i et samarbejde mellem neurokirurger, neuropædiatere, anæstesiologer, børneintensivister og børnekirurger med
særlig interesse for og erfaring i pædiatriske traumer. Detaljerne om metoden ved udarbejdelse af retningslinjerne er beskrevet i en originalartikel [21]. Retnings-linjerne er udarbejdet primært til læger på skadestuer/i modtagelser, herunder pædiatriske modtagelser, og til praktiserende læger. Således til læger, som ikke er specialister i neurotraumatologi. Kliniske skøn, herunder vurderinger foretaget af neurospecialister, kan naturligvis berettige afvigelser fra anbefalingerne.

Moderat hovedtraume

Børn med moderat hovedtraume har en GCS-score på 9-13. Det anbefales, at disse børn altid får foretaget akut CT af cerebrum og indlægges til observation i mindst 24 timer.

Let hovedtraume

Det lette hovedtraume er inddelt i tre kategorier: højrisiko, mellemrisiko og lavrisiko, afhængigt af de kliniske symptomer og risikofaktorers betydning for udvikling af intrakranial komplikation.

Børn med let, højrisiko hovedtraume har en GCS-score på 14-15 og har enten fokalneurologiske udfald, tegn på depressions- eller basis cranii-fraktur eller har haft posttraumatisk krampeanfald. Hos disse børn anbefales CT af cerebrum og indlæggelse til observation i minimum 24 timer.

Børn med let, mellemrisiko hovedtraume har ved ankomsten en GCS-score på 14-15 og har været kortvarigt bevidstløse (≥ 1 min) eller har en kendt koagulationsdefekt (hæmofili, trombocytopeni eller er i antikoagulationsbehandling, f.eks. med warfarin, heparin eller acetylsalicylsyre). Hos disse børn anbefales primært klinisk observation i mindst 12 timer, alternativt CT og udskrivelse, hvis skanningen viser normale forhold, og barnet er i velbefindende igen.

Let, lavrisiko hovedtraume klassificeres ved en GCS-score på 15 og mindst én af følgende risikofaktorer: posttraumatisk amnesi, vomitus ≥ 2 gange, svær hovedpine, ændret adfærd ifølge forældre, formodet/bekræftet kortvarig bevidstløshed (< 1 min), eller hvis barnet er < 2 år og har et stort skalphæmatom lokaliseret temporalt eller parietalt, eller hvis barnet er irritabelt. Hos disse børn anbefales observation i mindst seks timer og udskrivelse, hvis barnet er i velbefindende igen.

Ved forekomst af multiple risikofaktorer kan man overveje CT frem for observation.

Minimalt hovedtraume

Ved minimalt hovedtraume, GCS-score 15 og ingen risikofaktorer, dvs. asymptomatiske børn uden de ovennævnte risikofaktorer, kan barnet udskrives til hjemmet med sufficient information til forældrene om observation af barnet.

Observation og monitorering

Observation på hospital bør inkludere: pulsfrekvens, GCS-scoremåling og simpel neurologisk undersøgelse (vurdering af ekstremiteter og sprog), vurdering af pupilstørrelse og -reaktion samt intensitet af hovedpine.

Monitorering af indlagte børn med moderat til let hovedtraume: Der anbefales monitorering hvert kvarter i de første fire timer, hver halve time i de næste fire timer og mindst en gang i timen derefter. Anbefalet minimumobservationstid beregnes fra skadetidspunktet. Asymptomatiske børn, der er fuldt vågne, behøver ikke kontrol oftere end en gang i timen.

Nogle børn med minimalt hovedtraume behøver indlæggelse af anden årsag end hovedtraumet. Disse børn har en meget lav risiko for intrakranial skade og kan, hvad angår hovedtraumet, monitoreres mindst hver fjerde time, men har ikke behov for den ekstensive observation, som er beskrevet ovenfor. Indlæggelse bør altid vælges, hvis der er mistanke om et ikkeaccidentelt hovedtraume, hvis der er udbulende fontanelle, eller hvis der er tale om et højenergitraume. Man skal også overveje at indlægge børn < 1 år til observation, uanset symptomer.

Fornyet CT anbefales ikke rutinemæssigt og skal kun foretages, hvis det er klinisk indikeret, dvs. ved fald i GCS-score på ≥ 2 point og/eller ved udvikling af neurologiske deficit.

Til hjælp for klinikeren er der udarbejdet et flow chart og hjælpeark på baggrund af retningslinjerne (Figur 1 og Figur 2). Vanskelighederne ved at klassificere risikofaktorer og kliniske observationer hos børn er åbenbare.

Der er væsentlig forskel på informationsniveauet fra et barn på 15 år og et spædbarn på tre måneder, og litteraturen er ikke entydig i beskrivelsen af risikofaktorer som for eksempel irritabilitet, somnolens og ændret mentalstatus. Spædbørn kan være vanskelige at bedømme klinisk og kan have uspecifikke symptomer som f.eks. feber. Imidlertid er der intet i originalstudierne, der tyder på, at der er en større risiko for intrakraniale skader hos spædbørn end hos andre børn [21, 22]. Evidensen på dette område er dog relativt lav, og der er derfor tilføjet en obs-boks i vejledningen, hvor der gives råd om skærpet opmærksomhed i forskellige tilfælde, herunder hos spædbørn, ved mistanke om
ikkeaccidentel skade mv. Således kan retningslinjerne benyttes ligeværdigt hos alle børn med muligheden for at afvige fra standarden, hvis der er særligt skærpende omstændigheder.

I retningslinjerne indgår ikke anbefalinger om indikationer for CT af columna cervicalis. Anvendelsen af røntgenoptagelser af kraniet alene anbefales ikke, da der på mistanke om underliggende kraniefraktur bør foretages en CT af cerebrum for at udelukke intrakranial skade.

Der er vedlagt information til værge om observation efter udskrivelse (Figur 3), ligesom der er udarbejdet en vejledning for observationsrutiner efter indlæggelse (Figur 2).

Hjerneskademarkør S100B

S100B er et gliacelleprotein, der frigives til spinalvæsken og serum ved beskadigelse af gliavæv. Forhøjede værdier ses ved bl.a. hjernetraumer. Serum-S100B kan bruges hos voksne med let, lavrisikohovedtraume for at udelukke en alvorlig intrakranial skade [20]. Der er en forventning om, at der med tiden kan findes valide skæringsværdier for serumværdier af S100B hos børn, men disse foreligger endnu ikke. S100B-værdier målt hos børn er således ikke tilstrækkeligt undersøgt og indgår ikke i de skandinaviske retningslinjer for initial håndtering af hovedtraumer hos børn.

KONKLUSION

Der foreligger nu for første gang skandinaviske retningslinjer for initial håndtering af minimale til moderate hovedtraumer hos børn < 18 år. På baggrund af GCS-score og forskellige risikofaktorer kan patienterne inddeles i fem kategorier. Til hver af disse foreligger der anbefalinger til visitation enten til udførelse af akut CT af cerebrum og/eller indlæggelse til observation i mindst 24 timer, til indlæggelse til observation i mindst seks timer eller til direkte udskrivelse. Retningslinjerne vil blive valideret i de nordiske lande ved et prospektivt multicenterstudie. Det forventes at blive muligt at tilføje et studie for at finde valide værdier for S100B hos børn med henblik på anvendelse af denne biomarkør i forbindelse med lette hovedtraumer hos børn på lige fod med anvendelse af markøren hos voksne.

Korrespondance: Ramona Åstrand. E-mail: raastrand@gmail.com

Antaget: 14. februar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. april 2017

Interessekonflikter: ingen.