Skoindlæg til forebyggelse og behandling af rygsmerter

Rygsmerter er et stort problem for mange mennesker i den vestlige verden. Hver eneste måned er 18-45% af befolkningerne således ramt af rygsmerter [1]. Omkostningerne for samfundene er meget store, og de direkte omkostninger beløber således til kr. 1.500-3.000 pr. indbygger pr. år. For landene i EU betyder dette omkostninger på kr. 740-1.480 milliarder om året [2].

I mere end 40 år har forskere dannet hypoteser og testet mulige biomekaniske mekanismer og skeletale påvirkninger af ortoser. Der er fremsat flere teoretiske forklaringsmodeller omkring den forebyggende og behandlende effekt af skoindlæg på rygsmerter på grund af stødabsorption, forebyggelse af hyperpronation, sagitalplans-stabillisering, der medfører bedre balance, og proprioception [3, 4]. Ball & Afheldt foretog en kritisk gennemgang af den eksisterende litteratur og fandt, at der manglede både teoretisk og klinisk evidens for de påståede forklaringsmekanismer.

Forfatterne af Cochrane-reviewet har derfor fundet, at der ved forebyggelse og behandling af rygsmerter er en manglende teoretisk og klinisk viden om brugen af fodortoser/indlægssåler. På grund af en udbredt brug af indlægssåler (Figur 1 ) ved forebyggelse og behandling af rygsmerter har forfatterne fundet det nødvendigt at undersøge, om der findes evidens for dette og har derfor lavet den systematiske gennemgang af evidensen. Det har resulteret i et Cochrane-review .

Formål

At undersøge hvor godt indlægssåler forebygger og behandler uspecifikke (non-specific ) rygsmerter sammenlignet med placebo, ingen intervention og andre forebyggende tiltag og behandlinger.

Inklusions- og eksklusionskriterier

I den foreliggende cochrane-analyse [5] har man som inklusionskriterier valgt randomiserede kontrollerede undersøgelser og cross-over-undersøgelser. Alle retrospektive studier, kohortestudier og studier uden kontrolgruppe blev ekskluderet.

I studierne, som blev inkluderet, skulle deltagerne være fyldt 18 år, og der var ingen øvre aldersgrænse. Studierne kunne undersøge både primær og sekundær forebyggelse af uspecifikke rygsmerter. Uspecifikke rygsmerter er kendetegnet ved, at der ikke kan identificeres nogen specifik årsag til smerterne, som f.eks. infektion, cancer, osteoporose, artritis, fraktur, inflammatoriske processer eller rodtryk [6].

Inkluderede typer af intervention

Der blev inkluderet studier, hvor specielle, individuelt tillavede indlæg og præfabrikerede indlæg blev brugt som behandling eller forebyggelse og blev sammenlignet med placebo, ingen behandling og anden form for behandling af rygsmerter. Studier, hvor der blev brugt specielle indlæg til behandling af benlængdeforskel, blev ekskluderet på grund af den manglende evidens for sammenhængen mellem benlængdeforskel og rygsmerter [7].

Inkluderede undersøgelser

Der blev fundet 325 referencer via MEDLINE, EMBASE, og CINAHL. Seks artikler opfyldte de forudbestemte inklusionskriterier og blev inkluderet i reviewet. Tre undersøgte den fo-rebyggende effekt af indlæg, og tre omhandlede både forebyggelse og behandling. Tre studier brugte specielle individuelt tillavede indlæg, og tre brugte præfabrikerede indlæg.

Kvaliteten af undersøgelserne

Tre ud af de seks studier var højkvalitetsstudier, og tre af undersøgelserne opfyldte alle fem kriterier for klinisk relevans. I de resterende tre kunne det ikke afgøres, om effekten var klinisk relevant.

Resultater
Indlæg kontra ingen intervention eller placeboindlæg som primær forebyggelse af rygsmerter

Der blev inkluderet 2.061 deltagere i undersøgelser med både præfabrikerede og speciallavede indlæg kontra ingen eller placeboindlæg som primær forebyggelse mod rygsmerter. Der blev ved aggregering af resultaterne fundet en relativ risiko (RR) på 0,74 (95% KI 0,43; 1,21, p = 0,17). Der var således ingen effekt af indlæggene, hverken statistisk eller klinisk.

Indlæg kontra ingen intervention eller placeboindlæg som primær, sekundær forebyggelse og behandling af rygsmerter.

Her blev i to undersøgelser fundet statistisk signifikante nedsættelser af rygsmerterne, målt med visuel analog skala (VAS) hos de som allerede havde rygsmerter. Men i det ene studie var data og analyserne ikke fyldestgørende. I den anden undersøgelse kunne reduktionen i VAS ikke beskrives som klinisk relevant, samtidig med at analyserne ikke var fyldestgørende.

I en tredje »lavkvalitets«-undersøgelse blev der fundet et skift fra rygsmerter til bensmerter efter brug af indlæg hos forsøgspersoner, som havde stående arbejde: Fra henholdsvis 42% med rygsmerter og 52% med bensmerter til 84% med bensmerter og ingen rygsmerter. Der skete ingen forskydning i kontrolgruppen. Der er således svag evidens for at indlæg hjælper ved stående arbejde, men det var ud fra undersøgelsen ikke muligt at finde ud af, om det var primær forebyggelse, sekundær do., eller behandling af rygsmerter sålerne hjalp på.

Data fra de tre oven for beskrevne undersøgelser kunne ikke analyseres sammen, da ingen af undersøgelserne redegjorde for de tre mulige kohorter i undersøgelserne: De som havde rygsmerter, da undersøgelsen startede, de som tidligere havde haft rygsmerter, og de som aldrig havde haft rygsmerter.

Reviewforfatternes diskussion

Tre ud af seks undersøgelser omhandlede primær forebyggelse, og tre var med blandede populationer, således at det var tre undersøgelser i en: primær forebyggelse, sekundær do. og behandling af rygsmerter. Kun de tre undersøgelser, der omhandlede primær forebyggelse, havde anvendelige data til brug for en meta-analyse. Denne viste ingen statistisk eller klinisk signifikant effekt af indlæg som forebyggelse af rygsmerter. De tre undersøgelser, som ikke kunne bruges til metaanalyse, var kvalitativt analyseret. Resultaterne herfra kunne tyde på en vis effekt på rygsmerter, men talrige fejl i undersøgelsesdesign, analyser og datapræsentation bevirker, at det ikke er muligt at drage nogen konklusioner på baggrund af disse undersøgelser.

Der stilles spørgsmålstegn ved relevansen af undersøgelserne om primær forebyggelse, da prævalensen af rygsmerter i kontrolgruppen var 3%. Selv ved en RR på 0,5 for interven-tionsgruppen ville man skulle udstyre 67 personer med indlæg for at forebygge et tilfælde af rygsmerter.

Den systematiske litteraturgennemgang er den stærkeste form for evidens, når der er ordentlige undersøgelser at gennemgå. Denne gennemgang omfatter kun tre kval itativt gode primære forebyggelsesundersøgelser og tre kvalitativt dårlige undersøgelser om primær forebyggelse, sekundær do. og behandling af rygsmerter. Der mangler således ifølge forfatterne gode undersøgelser af effekten på sekundær forebyggelse og behandling af rygsmerter.

Konklusion af reviewet

Der er stærk evidens for, at indlæg ikke forebygger rygsmerter.

Den nuværende evidens for behandling af rygsmerter med indlæg er for utilstrækkelig til, at der kan drages nogen konklusioner.

Diskussion af reviewet

Hvor hyppigt skoindlæg forsøges brugt mod rygsmerter i Danmark er ukendt, men det er muligvis oftere, end vi tror. Der kan således findes fysioterapiklinikker på internettet, hvor man anbefaler ganganalyse og skoindlæg til behandling af rygproblemer. Selv en større badagistkæde har inkluderet aflastende skoindlæg som forebyggende og behandlende tiltag for rygsmerter. Skoindlæg til at forebygge og behandle rygsmerter er således også brugt i Danmark, på trods af at evidensen for effekten er ikkeeksisterende. Et andet eksempel er en sko, hvor fabrikanten næsten har hævdet, at den kan virke på alle bevægeapparatsproblemer. Det er de såkaldte Masai Barefoot Technology (MBT)-sko. På deres hjemmeside hævder de blandt andet »MBT can be used for unspecific back pain, following disc prolapse, lower back pain, lumbago and scoliosis, as a therapeutic tool and exercise equipment «. MBT-sko kan altså behandle ikke kun uspecifikke rygsmerter, men også diskusprolapssmerter og skoliose. Det må dog konkluderes, at der heller ikke er fundet skadelig effekt af behandlingen, og hvis vi som læger ser på evidensen af mange af de operationer, der foretages hver dag på ortopædkirurgiske afdelinger rundt om i Danmark, så er evidensen for disse ikke bedre end den er for brugen af skoindlæg som behandlende eller forebyggende tiltage mod rygsmerter.

Et andet interessant dilemma er, at man bliver ved med at lave undersøgelser om forebyggelse og behandling af uspecifikke rygsmerter. Ved behandling og undersøgelse af uspecifikke rygsmerter beskæftiger man sig med et symptom! Ordet uspecifik beskriver dækkende, at vi ikke ved hvad det er, der forsøges behandlet! En stor del af befolkningen i den vestlige verden rammes af rygsmerter [1], og vi ved meget lidt om den bagvedliggende patologi hos de fleste patienter [8]. De fremadrettede anbefalinger må derfor være at forske i, hvilke underliggende patologier, der frembringer rygsmerter frem for at prøve på at finde behandlinger, som skal virke på alle typer af smertefremkaldende patologi i ryggen.

Korrespondance: Niels Wedderkopp , Rygcenter Fyn, Odense Universitetshospital, Ringe, DK-5750 Ringe. E-mail: nwedderkopp@health.sdu.dk

Antaget: 11. juni 2008

Interessekonflikter: Ingen