Skrivemaskinetinnitus behandlet med gabapentin

Skrivemaskinetinnitus (TT) er en sjælden undertype af den hyppigt forekomne almindelige tinnitus, men den adskiller sig herfra på flere punkter, ikke mindst klinisk, paraklinisk og behandlingsmæssigt. Diagnosen stilles primært på de karakteristiske symptomer, og den er vigtig at kende, da tilstanden ofte kan behandles med carbamazepin i lav dosering. Her beskrives et tilfælde af TT med typiske symptomer, fund og behandlingsrespons, dog ikke med carbamazepin, men med gabapentin.

SYGEHISTORIE

Patienten, en tidligere rask 43-årig kvinde, blev henvist til undersøgelse for en højresidig tinnitus igennem de seneste tre år. Hun var blevet undersøgt af otologer tre gange tidligere i forløbet, hvor der blev fundet normal hørelse og i øvrigt normale forhold ved øre-næse-hals-undersøgelsen.

Patienten beskrev tinnitus som kortvarige anfald med kliklyde hurtigt efter hinanden afløst af tinnitusfri intervaller, hvilket gentog sig mange gange hver time, og som var særligt generende, når hun skulle sove. Patienten medbragte en lydfil hentet fra internettet, som illustrerede, hvordan tinnitus lød for hende. Afspillet på mobiltelefon lød det nærmest som en maskingeværsalve eller lyden fra en skrivemaskine. Patienten beskrev også, at hun blev svimmel samtidig med tinnitus og fik små trækninger ved det højre øje. Tinnitus kunne udløses ved hovedbevægelser og visse lyde.

Ved objektiv undersøgelse var der normal stetoskopi foran højre øre, i øreomgivelserne samt over karotider og bulbi. Ved inspektion af fauces sås ingen trækninger i ganesejlet. Neurologisk undersøgelse var i øvrigt normal.

MR-skanning af hjernen samt specialoptagelse af syvende og ottende hjernenerve og porus acusticus internus viste på højre side en tæt kontakt mellem en slynge af a. cerebelli inferior anterior (AICA-slynge) og syvende og ottende hjernenerve (se Figur 1).

På baggrund af symptomer og fund var TT den sandsynlige diagnose, og patienten blev herefter sat i behandling med gabapentin 900 mg daglig, hvorpå tinnitus forsvandt fuldstændigt, ligesom svimmelheden og trækningerne ved højre øje gjorde, og hendes livskvalitet og nattesøvn blev meget bedre. Ved klinisk kontrol efter to måneders behandling var patienten stadig fri for tinnitus og ledsagesymptomer.

DISKUSSION

Sygehistorien illustrerer de vigtigste symptomer og fund ved TT, paroksystisk tinnitus og neurovaskulær kontakt [1]. Tinnitus er i reglen ensidig og optræder i sekunder varende anfald med kliklyde hurtigt efter hinanden – staccato tinnitus – afløst af tinnitusfri intervaller. Lyden beskrives ofte med ord som »skrivemaskine«, »maskingevær« og »morsekode«. TT kan typisk provokeres af hovedbevægelser og visse lyde [2].

Selvom det stadigvæk er stærkt omdiskuteret, mener mange, at TT skyldes en kontakt mellem ottende hjernenerve og en arterie, typisk en AICA-slynge [1-5]. Dette kan resultere i demyelinisering på kontaktpunktet, hvorved der kan opstå abnorm impulsdannelse, som ledes videre til den auditive cortex [3]. En AICA-slynge kan være i kontakt med både syvende og ottende hjernenerve, hvorfor der hos en del patienter (63,6% [4]) kan ses paroksystisk svimmelhed og/eller hemifaciale spasmer sammen med TT ligesom i den aktuelle patients tilfælde [2, 4, 5].

Et positivt behandlingsrespons på en lav dosis carbamazepin er karakteristisk, og det ses i stort set alle publicerede resultater om patienter med TT [1-4]. Responset er så entydigt, at det af nogle er foreslået som et diagnostisk kriterium for TT [2, 4]. Patienten i sygehistorien blev behandlet med en lav dosis gabapentin frem for carbamazepin og oplevede en komplet remission af TT, svimmelhed og trækninger ved øjet. Der er enkelte andre rapporter om lignende respons på behandling med gabapentin [5]. I medicinsk refraktære tilfælde er kirurgisk dekompression mulig.

Den væsentligste differentialdiagnose til TT er en anden sjælden tinnitus, myoklon tinnitus (MT) eller objektiv tinnitus, som lydmæssigt kan minde meget om TT [2]. MT skyldes myoklonier i musklerne i mellemøret eller i ganen, hvilket kan høres med stetoskop foran øret og/eller ses ved inspektion. TT ledsages typisk af svimmelhed og ansigtsspasmer, har et klart behandlingsrespons på carbamazepin og er ofte forbundet med påvisning af en AICA-slynge i relation til ottende hjernenerve.

Den her rapporterede eklatante effekt af en mindre dosis gabapentin lader formode, at gabapentin, hvis fundet kan bekræftes i flere undersøgelser, vil kunne anvendes som førstevalgspræparat til behandling af TT på lige fod med carbamazepin.

Korrespondance Per Cai Sehested. E-mail: p.sehested@hotmail.com

Antaget 19. juli 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 15. august 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på ugeskriftet.dk



Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V04220265