Skrøbelige patienter og kirurgi

Den kirurgiske patientpopulations demografi ændrer sig, hvilket medfører, at der er en væsentligt øget andel af ældre patienter, der skal opereres i både akut og elektivt regi. Det er velkendt, at ældre patienter har større risiko end yngre for postoperative komplikationer og død [1, 2]. Risikoen for komplikationer og mortalitet er relateret til en nedsat fysiologisk reserve, som i engelsksproget litteratur kaldes frailty, hvilket kan oversættes til skrøbelighed eller fragilitet [3]. Det estimeres, at 15% af USA’s befolkning over 65 år er skrøbelige [3]. I USA anbefales det af American College of Surgeons og American Geriatrics Society, at alle patienter over 65 år skrøbelighedsvurderes forud for elektiv kirurgi [4].

Målet med denne artikel er at definere begrebet skrøbelighed, beskrive scoringssystemer, som kan bruges til identifikation af skrøbelige patienter, og belyse, hvilke præ-, peri- og postoperative tiltag der kan nedsætte antallet af komplikationer hos skrøbelige patienter.

DEFINITION AF SKRØBELIGHED

Skrøbelighed medfører risiko for, at patienterne ikke kan tåle det kirurgiske stressrespons, og skrøbelighed kan relateres til et dårligt postoperativt resultat [2]. Skrøbelighed defineres fænotypisk som et syndrom, der er til stede, hvis tre ud af fem følgende karakteristika opfyldes: 1) utilsigtet vægttab (≥ 4,5 kg over seks
måneder), 2) nedsat muskelstyrke, 3) selvrapporteret udmattelse, 4) langsom gang og 5) nedsat aktivitetsniveau [5]. Hvis en patient er skrøbelig ud fra denne definition, medfører det 43% risiko for, at vedkommende får en eller flere postoperative komplikationer, mens risikoen er 19% for patienter, der ikke vurderes som skrøbelige og per definition således er »robuste« [2].

MULTIMODALE SCORINGSSYSTEMER
TIL VURDERING AF SKRØBELIGHED

Da kronologisk alder alene sjældent siger noget om et individs skrøbelighed, er der udviklet forskellige kliniske scoringssystemer til kvantificering af graden af skrøbelighed med et såkaldt skrøbelighedsindeks [6]. Jo højere grad af skrøbelighed der findes, des større er risikoen for postoperativ morbiditet og mortalitet [7].

Den multidimensionelle skrøbelighedsscore er et valideret værktøj til prædiktion af postoperative komplikationer hos kirurgiske patienter [2]. Scoringssystemet indeholder syv skrøbelighedskarakteristika: alder, mobilitet, behov for hjælp til daglige gøremål, nedsat kognitiv funktion, flere kroniske komorbiditeter, dårlig ernæringsstatus (hypoalbuminæmi) og fald inden for seks måneder. Mobilitet vurderes vha. timed up and go (TUG)-test, som er en simpel test, hvor man måler tiden fra patienten rejser sig fra en stol, går tre meter, vender rundt, går tilbage og sætter sig på stolen igen. Ved testen vurderes patienten som værende hurtig (≤ 10 sek.), middel (11-14 sek.) eller langsom (≥ 15 sek.) [8]. I et prospektivt kohortestudie fandt man, at etårsmortaliteten for patienter, som skulle opereres for kolorektal cancer eller have foretaget åben hjertekirurgi, var 52-77% og signifikant højere for patienter med en langsom TUG-score end for patienter med en middel-hurtig TUG-score [8].

Hjælp til daglige gøremål testes ved hjælp af Barthels indeks, hvor det vurderes, om man har brug for hjælp til bl.a. spisning, forflytninger, personlig hygiejne, trappegang etc. [9]. Kognitiv funktion kan vurderes ved en forkortet version af mini mental state examination (MMSE)-test kaldet mini-cog. Her skal patienten gentage tre ord, som nævnes af undersøgeren, tegne en urskive og herefter gentage de tre nævnte ord. Der scores fra nul til fem point, hvor en score ≤ 2 indikerer nedsat kognitiv funktion [10]. Charlsons komorbiditetsindeks kan bruges til vurdering af patienternes komorbiditet. Systemet baseres på 22 lidelser, og der gives point for, hvor alvorlig lidelsen er [11].

Den samlede score i den multidimensionelle skrøbelighedsscore går fra nul til syv, og der gives et point for hver af de syv skrøbelighedskarakteristika, hvor patienten ligger under det forventede niveau. Ved en score
på ≥ 4 defineres patienten som værende skrøbelig. Vha. denne multidimensionelle skrøbelighedsscore kan man prædiktere den postoperative seksmånedersmortalitet med høj sensitivitet (81%) og specificitet (86%) [2].

Der findes desuden et valideret værktøj, hvormed man kan prædiktere, hvilke patienter der efter et kirurgisk indgreb kan udskrives tidligt til eget hjem. Beregningen er baseret på faktorer, som uafhængigt af skrøbelighedsvurderinger allerede er tilgængelige for kirurgiske patienter. Det drejer sig om alder, American Society of Anesthesiologists (ASA)-score, elektiv versus akut kirurgi og om man kan klare sig selv hjemme eller bor på plejehjem [12]. F.eks. har en 75-årig hjemmeboende patient med ASA II-score og delvis hjemmehjælp 15% risiko for ikke at kunne udskrives til eget hjem som planlagt efter elektiv kirurgi, hvorimod en 75-årig delvist plejekrævende plejehjemsbeboer med ASA II-score har 95% risiko for ikke at kunne udskrives til plejehjemmet efter akut kirurgi.

Alternativt kan man benytte den fænotypiske definition på skrøbelighed som nævnt ovenfor som et multidimensionelt scoringssystem. Desuden findes der flere publicerede studier, hvor man har anvendt anderledes sammensætninger af multidimensionelle skrøbeligehedsvurderinger [13, 14]. Der findes endnu ikke international konsensus om, hvilket scoringssystem der er det bedste. Til gengæld ser det ud til, at man med alle multimodale scoringssystemer kan prædiktere skrøbelighed, og de er derfor vigtige at inddrage i den præoperative vurdering af ældre patienter [13].

ENKELTSTÅENDE VÆRKTØJER TIL VURDERING
AF SKRØBELIGHED

I en travl klinisk hverdag kan det være praktisk, at man vha. en enkelt test alene kan prædiktere skrøbelighed. Der er lavet studier, som viser, at man vha. enkeltstående karakteristika alene kan prædiktere skrøbelighed.

Fald

Patienter, der er faldet inden for seks måneder før en elektiv kolorektal operation eller hjerteoperation, har en signifikant højere risiko for postoperative komplikationer eller genindlæggelse end patienter, der ikke er faldet [15].

Muskelstyrke

Tab af muskelstyrke er associeret med nedsat fysiologisk reserve og kan måles simpelt ved håndgrebsstyrke. Håndgrebsstyrke eller størrelsen af musculus psoas major målt vha. CT er påvist at være uafhængige risikofaktorer for et dårligt postoperativt outcome [16, 17].

Ganghastighed

Ganghastighed er et andet enkeltstående mål for skrøbelighed med høj validitet og kan måles med den tidligere beskrevne TUG-test eller en standardiseret ganghastighedstest [8]. Ved en ganghastighedstest går patienten f.eks. 4 m, og hvis hastigheden er under 0,8 m/sek., er patienten skrøbelig [18].

VURDERING AF ENKELTSTÅENDE ORGANSYSTEMER

Der findes en lang række præoperative organspecifikke test, som kan anvendes til prædiktion af organrelateret morbiditet og mortalitet. Disse test er dog ikke specifikke for ældre, skrøbelige patienter. Ældre patienter har ofte mere komorbiditet end yngre patienter, og en vurdering af ældres kardiale og pulmonale tilstand samt nyrefunktion er særligt relevant i vurderingen af risikoen for postoperative komplikationer (Figur 1) [19-21].

Kognitiv funktion

Patienternes præoperative mentale status og kognitive funktion spiller en vigtig rolle for det postoperative resultat. Med få spørgsmål til patientens humør og vha. mini-cog-testen kan man screene for hhv. depression og demens. Præoperativ depression medfører højere smerteperception, øget postoperativt analgetikaforbrug og højere mortalitet efter kardial kirurgi [22, 23]. Nedsat kognitiv funktion og demens øger risikoen for postoperativt delirium, som er associeret med øget liggetid, mortalitet og forringet funktionel status postoperativt [24].

Ernæringsstatus

Dårlig ernæringsstatus alene er associeret med dårligt kirurgisk resultat med især stor risiko for infektiøse komplikationer og vurderes nemt som BMI < 18,5 kg/m² og/eller vægttab over 10-15% inden for seks måneder. Hypoalbuminæmi kan skyldes dårlig ernæringsstatus, men også andre akutte eller kroniske medicinske problemer. I europæiske og amerikanske retningslinjer benyttes hypoalbuminæmi som prædiktor for dårlig ernæringsstatus, hvis patienten ikke har kendt nyre- eller leverinsufficiens [4, 25].

PRÆ-, PERI- OG POSTOPERATIV OPTIMERING
AF SKRØBELIGE PATIENTER

Som anført er der beskrevet mange metoder til vurdering af risikoen for postoperative komplikationer for ældre patienter, men der findes kun få studier, hvor man har beskrevet, hvordan de skrøbelige patienter skal optimeres, og hvilke standardiserede værktøjer man skal bruge til at måle resultatet af interventionen [9, 26]. Overordnet set tyder det på, at optimering af skrøbelige patienter er en multidisciplinær opgave, og at involvering af geriatriske afdelinger forbedrer det postoperative outcome [26, 2]. Men hvilket specifikt
setup, der giver det bedst mulige outcome er endnu uklart.

Ældre patienter indtager ofte multiple medikamenter. Polyfarmaci indikerer øget risiko for morbiditet, mortalitet og nedsat medikamentel komplians [27]. En gennemgang af patientens medicin inklusive en vurdering af medikamentel optimering, evt. seponering og potentielle interaktioner er et oplagt tiltag i den præoperative optimering, men kræver en betydelig indsigt i de forskellige præparater.

Præhabilitering med styrke- og motionstræning kan mindske postoperative komplikationer signifikant lige såvel som det er kendt, at postoperativ fysioterapi og tidlig mobilisering er vigtig [28]. Ligeledes tyder meget på, at patienter med dårlig ernæringsstatus vil have gavn af både præ- og postoperativ diætistvejledt intervention [25].

DISKUSSION

Skrøbelige patienter har en forøget risiko for postoperativ morbiditet og mortalitet. Skrøbelighed påvirkes af mange faktorer heriblandt kognitivt og fysisk funktionsniveau, ernæringsstatus og komorbiditet (Figur 1). Der findes flere simple værktøjer til skrøbelighedsvurdering af patienter, og i værktøjerne inddrages et udvalg af disse faktorer, men der mangler fortsat ét »guldstandardscoringssystem«. I USA anbefales det nu, at alle elektive kirurgiske patienter over 65 år skrøbelighedsvurderes. At sikre det bedst mulige operationsforløb for skrøbelige patienter er en multidisciplinær opgave [26], men hvilke præoperative tiltag der er mest hensigtsmæssige i forhold til at bedre patienternes postoperative forløb, er endnu uklart.

I størstedelen af studier om skrøbelighed har man valgt 65 år som grænseværdi, hvilket kan skyldes, at en »ældre person« definitorisk er over 65 år i den vestlige verden. Denne grænse er dog arbitrær, og der findes endnu ikke klinisk evidens for, at det netop er 65 år, som skal være grænsen for, hvornår man foretager en skrøbelighedsvurdering. Til gengæld er det påvist, at stigende alder over 65 år er associeret med større skrøbelighed [3]. I de gennemgåede studier har man inkluderet patienter, der blev udsat for gynækologisk, urologisk, abdominalkirurgisk og thoraxkirurgisk kirurgi. Baseret på dette må det konkluderes, at skrøbelighedsvurdering er relevant for patienter, for hvem der er planlagt chirurgia major, og at man i yderligere studier må afgøre, om skrøbelighedsvurdering også er relevant ved mindre indgreb.

Danmark er internationalt kendt for accelererede patientforløb og korte liggetider. Desuden findes der specielle forløb for ældre patienter, der opereres for hoftefrakturer med postoperativ indlæggelse i geriatrisk regi [29]. Men spørgsmålet er, om vi er bagud i Danmark, hvad angår specielle tiltag for skrøbelige patienter, der skal have foretaget elektiv kirurgi. Det er vores indtryk, at kirurgens og anæstesiologens egne kliniske vurderinger af en patients postoperative risiko anvendes. Dog er denne metode observatørafhængig og sensitivitet og specificitet til prædiktion af risiko for postoperative komplikationer er ukendt.

Baseret på litteraturen anbefales det, at man foretager en multimodal præoperativ skrøbelighedsvurdering af patienter over 65 år, hos hvem man planlægger et større kirurgisk indgreb. Baseret på litteraturen foreslås det, at en skrøbelighedsvurdering inkluderer en vurdering af kognitiv funktion, fysisk funktionsniveau og ernæringsstatus (Figur 2).

Korrespondance: Nadia A. Henriksen.
E-mail: nadiahenriksen@gmail.com

Antaget: 8. september 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. november 2016

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er
tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk