Skrøbelighed hos ældre

Den demografiske udvikling globalt medfører en markant stigning i antallet af ældre, hvor WHO anslår, at andelen af personer over 65 år fordobles frem mod 2050 [1]. Også i Danmark lever flere længere med flere sygdomme, hvilket vil påvirke det danske sundhedssystem [2].

Der vil i tiltagende grad være ældre patienter i klinisk praksis, der trods beskeden sygdom eller kirurgi oplever uventet stort funktionstab, sygelighed, fald, fejlernæring, indlæggelse og dødelighed [3, 4] – en tilstand, der beskrives som skrøbelighed [5, 6]. Identifikation af skrøbelighed har derfor betydning for vurdering af behandlingsstrategi, forventet effekt af interventioner og behov for tværfaglig og tværsektoriel koordinering [7], ofte med behov for en helhedsorienteret frem for diagnosefokuseret tilgang [8].

Trods stigende klinisk behov har der i Danmark og internationalt manglet konsensus om en fælles definition og tilgang til skrøbelighedsvurdering [8-10]. Den varierende terminologi og praksis har medført variation i klinisk praksis og været hæmmende for kvalitetssikring af behandlingen på tværs af sektorerne. De seneste år har brug af vurderingsredskabet Clinical Frailty Scale (CFS) vundet indpas både i hospitalsregi, i nogle kommuner og i regi af almen praksis.

Artiklens formål er at give en samlet status over begrebet skrøbelighed med fokus på grundbegreber, klinisk relevans og vurderingsredskaber og at pege på muligheder for anvendelse på tværs af sundhedsvæsenet.

Grundbegreber

Skrøbelighed betegner en tilstand af reduceret fysiologisk reserve og øget sårbarhed over for belastninger som akutsygdom [5, 6]. Den nedsatte modstandskraft kan føre til funktionstab, forværring af sygdom eller øget behov for hjælp. Skrøbelighed beskrives som en multidimensionel, aldersrelateret tilstand, der opstår som følge af svækkelse i flere fysiologiske systemer samtidig [6, 8, 9]. WHO beskriver skrøbelighed som et klinisk udtryk for progressivt tab af »intrinsic capacity« eller reservekapacitet, som er individets samlede mentale og fysiske ressourcer, der understøtter stabil funktionsevne samt evne til at restituere i alderdommen [1].

Funktionsevne og skrøbelighed er hos mange nært beslægtede, men ikke synonymer. En person kan være skrøbelig uden udtalt nedsat funktionsevne, f.eks. ved hurtigt progredierende alvorlig sygdom, hvor den fysiologiske reserve er betydeligt reduceret, men funktionsniveauet relativt bevaret. Omvendt kan en person have lav funktionsevne uden at være udtalt skrøbelig, som f.eks. med medfødt funktionsnedsættelse, hvor den samlede fysiologiske reserve fortsat er intakt [11].

To hovedtilgange

Skrøbelighed som fysisk fænotype blev introduceret af Fried et al. [12] som et klinisk biologisk syndrom defineret ved fem kriterier: ufrivilligt vægttab, udmattelse, nedsat muskelstyrke, langsom gang og lav fysisk aktivitet. Modellen har stærk prognostisk værdi for bl.a. fald, funktionstab, indlæggelser og dødelighed, men adresserer primært det fysiske domæne og indfanger ikke nedsat kognition, sygelighed eller psykosociale forhold [12, 13].

Rockwood & Mitnitski [14] introducerede skrøbelighed som akkumulering af deficitter som en anden tilgang. Deficittene omfatter symptomer, diagnoser, funktionsnedsættelser, sanseproblemer og sociale forhold og beregnes i et Frailty Index (FI), hvor summen afspejler graden af sårbarhed over for belastninger som akut sygdom. Denne tilgang er følsom for ændringer over tid og har høj prognostisk præcision [15, 16], men kræver mere omfattende data og er derfor mindre anvendelig i klinisk praksis. Rockwood et al. udviklede derfor CFS som en pragmatisk klinisk afledning af FI med stærk kongruent- og kriterievaliditet. CFS fortsætter derfor FI-logikken omsat i en nitrinsskala, der kombinerer aktivitetsniveau, komorbiditet, afhængighed af hjælp fra andre samt estimeret restlevetid til en samlet klinisk vurdering [16-18] (Figur 1).

Klinisk relevans

Skrøbelighed er associeret med øget risiko for både akutte og kroniske helbredsrelaterede konsekvenser [6]. Derfor bør tilstedeværelse af skrøbelighed være en indikator for, at der er behov for en helhedsorienteret, tværfaglig og tværgående indsats baseret på patientens behov og patientens samlede situation. Det kliniske perspektiv på tværs af sundhedsvæsenet er illustreret i Figur 2.

I hospitalssektoren er skrøbelighed tæt knyttet til risiko for medicinske og postoperative komplikationer såsom infektioner, delirium, forværring af kroniske sygdomme, længere indlæggelser og funktionstab [19, 20] samt både korttids- og langtidsdødelighed og øget rehabiliteringsbehov [4, 16, 21]. Internationalt anbefales det, at ældre med akut sygdom systematisk vurderes for skrøbelighed, f.eks. ved CFS, som en integreret del af den akutte vurdering ved en hospitalskontakt [22].

I almen praksis har skrøbelighed en central rolle i vurderingen af ældre, og skrøbelighedsvurdering kan danne grundlag for en personcentreret tilgang baseret på den praktiserende læges kendskab til patientens funktion og ressourcer over tid. Det anbefales ikke at bruge systematisk screening med CFS for skrøbelighed i almen praksis. CFS kan dog bidrage som supplement til vurderingen af ældre, hvis der er behov for et mere objektivt mål, som kan kommunikeres på tværs af sundhedsvæsenet [23].

Når en ældre patient vurderes skrøbelig, bør det overvejes, om tilstanden er reversibel, og om øvrig behandling skal tilpasses den nye situation. Her er lægemiddelgennemgang centralt, idet skrøbelighed medfører højere risiko for bivirkninger, interaktioner og medicinrelaterede indlæggelser [9].

I kommunale forløb har skrøbelighed betydning for visitation til hjemmepleje, træning og øvrige støtteforanstaltninger såsom ernæringsstøtte. Stigende skrøbelighed øger risikoen for indlæggelse og behov for pleje efter hospitalskontakt [24]. De kommunale sundhedsprofessionelle har ofte den tætteste kontakt med borgeren i dagligdagen og spiller derfor en central rolle i at identificere ændringer i graden af skrøbelighed.

Vurderingsredskaber

Skrøbelighed kan vurderes med en række forskellige redskaber varierende i kompleksitet, perspektiv og anvendelighed. Ingen enkeltmetode kan betragtes som den mest valide standard, og valget af redskab bør baseres på formål, kontekst og den tid, der er til rådighed [8, 9].

En række vurderingsredskaber baseres på fysiske tests og udspørgen af varierende indhold og kompleksitet, f.eks. Short Physical Performance Battery, FRAIL-skalaen, PRISMA-7, G8 og Multidimensional Prognostic Index og BRIEF-MPI [8, 25]. Disse har høj prognostisk værdi, men kræver tid, plads eller udstyr og bruges derfor sjældnere i en travl klinisk hverdag. I kliniske forløb er der voksende interesse for vurderingsredskaber, der hurtigt kan integreres i de daglige arbejdsgange, hvor CFS er det mest udbredte internationalt og anvendes i stigende grad i Danmark [26].

Nationalt niveau

I dansk kontekst støttes implementering af skrøbelighedsvurdering og -håndtering med etableringen af Dansk Kvalitetsdatabase for Ældre med Skrøbelighed (DANFRAIL) under Sundhedsvæsenets Kvalitetsinstitut [27]. DANFRAIL har til formål at styrke, monitorere og ensarte kvaliteten af udredning og behandling af ældre patienter med skrøbelighed, uanset hvor personen møder sundhedsvæsenet. CFS benyttes som første indikator for at identificere populationen. Databasens øvrige indikatorer retter sig mod patienter med skrøbelighed og guider klinikere til en helhedsorienteret tilgang [27]. Erfaringer viser, at vurderingen har størst værdi, når den kobles til konkrete kliniske indsatser såsom ernæringsindsats, mobilisering, rehabilitering, palliation, tværsektoriel koordinering eller andre behandlingsmål.

Udbredt brug af skrøbelighedsvurderinger rejser etiske spørgsmål om risikoen for, at skalaer som CFS fejlagtigt benyttes som beslutningsalgoritme eller isoleret fravalgskriterium til behandlingsmuligheder eller -niveau. CFS er udviklet som et klinisk beslutningsstøtteredskab og kan ikke bruges isoleret som beslutningsalgoritme. Fejlanvendelse kan føre til såkaldt skrøbelighedsdiskrimination, hvor ældre borgere mødes med lavere forventninger eller reducerede behandlingsmuligheder alene på grund af en skrøbelighedsstatus [28]. Dette vil også medføre risiko for, at det at blive vurderet som skrøbelig og eventuelt klassificeret som skrøbelig kan opleves som stødende. Selve begrebet skrøbelighed kan opleves værdiladet og potentielt stigmatiserende. Derfor er nuanceret dialog med patient og pårørende essentiel, og det anbefales at lægge vægt på det inverse, dvs. uafhængighed, modstandskraft og autonomi [29].

Perspektiver

Skrøbelighed er på vej til at blive et centralt klinisk pejlemærke i vurderingen af ældre patienter, og flere har foreslået, at skrøbelighed integreres i den initiale vurdering af ældre patienter i kombination med måling af vitalparametre samt anvendes systematisk i kliniske beslutningsprocesser og sektorovergange [22, 30].

Forskellige sektorer møder ofte skrøbelighed fra forskellige perspektiver. I almen praksis vil man typisk observere de første tegn på begyndende skrøbelighed, længe før patienten får behov for kommunal støtte eller kontakt til sekundærsektoren. Vurderinger fra almen praksis og kommunen udgør vigtige pejlemærker i planlægningen af udredning, behandling og pleje i samarbejde med patienten og dennes pårørende. Derfor vil tværsektoriel vurdering med CFS åbne for nye perspektiver for at identificere sårbare grupper og målrette indsatser.

Forskning i skrøbelighed har længe haft primært fokus på begrebsafklaring og identifikation af valide og klinisk anvendelige vurderingsredskaber. I takt med at konsensus om vurderingsværktøjer styrkes, er der brug for at rette sig mod interventioner målrettet ældre med skrøbelighed. DANFRAIL skaber et nationalt datagrundlag, der muliggør systematisk opfølgning på skrøbelighed over tid og kobling til konkrete indsatser og kliniske endemål. Fremtidig forskning bør i høj grad rettes mod udvikling og implementering af interventioner målrettet ældre med skrøbelighed, f.eks. ved at undersøge effekt af målrettede trænings- og ernæringsinterventioner, udvikle tværsektorielle organisatoriske tilpasninger og individualiserede behandlingsstrategier. Særligt savnes studier, der undersøger effekten af skrøbelighedsorienterede interventioner på klinisk relevante endemål såsom funktionsevne, behandlingsbyrde, livskvalitet og dødelighed. En sådan forskningsmæssig bevægelse er nødvendig for at sikre, at identifikation af skrøbelighed ikke alene bliver diagnostisk, men også omsættes til konkret forbedret patientbehandling.

Konklusion

I et sundhedsvæsen med stigende kompleksitet og flere ældre patienter er skrøbelighed et centralt begreb og skrøbelighedsvurderingen et centralt redskab. Et fælles og enkelt redskab som CFS kan fungere som et sammenhængende klinisk sprog og understøtte individualiserede behandlingsmål og bedre koordination på tværs af sundhedsvæsenet. Fokus på skrøbelighed kan bidrage til en mere præcis prioritering af indsatser og gøre det muligt at understøtte kliniske vurderinger, beslutninger og behandling. Den systematiske vurdering af skrøbelighed bidrager til at identificere patienter, hvor målrettede indsatser som medicingennemgang, ernærings- og træningsinterventioner, rehabilitering og lindring er særligt relevante. Derfor er implementeringen af CFS i dansk sundhedsvæsen i kombination med nationale initiativer som DANFRAIL vigtige indsatser, som kan forbedre de kliniske interventioner for de ældre og muliggøre tidlig opsporing på individniveau og løbende kvalitetsmonitorering nationalt.

Skrøbelighed er dermed ikke kun en risikomarkør, men en central indikator, som bør identificeres for at sikre helhedsorienteret og værdibaseret behandling af ældre borgere på tværs af sundhedssystemet.