Skrotal Pagets sygdom

Pagets sygdom (PD) er en neoplasi, der vokser i epidermis. PD forekommer overvejende som Paget’s disease of the nipple på areola eller papillen på mamma og skyldes næsten altid spredning fra et intraduktalt eller invasivt duktalt karcinom i mamma eller i sjældne tilfælde andre typer af mammakarcinom/karcinom in situ. Ekstramammær PD (EMPD) udgør 6,5% af alle PD. EMPD kan klassificeres som primær eller sekundær på baggrund af kutan eller ikkekutan oprindelse. EMPD viser sig i form af skarpt afgrænsede eksantemlignende plaques med rødme, kløe og eventuelt ulceration. Behandlingen er kirurgisk.

SYGEHISTORIE

En 68-årig i øvrigt rask mand var på mistanke om erytrasma og eksem blevet behandlet med betamethason (creme 0,05%) samt betamethason med clioquinol (creme 1 + 30 mg/g) i to uger af sin praktiserende læge . Patienten blev siden henvist til en praktiserende dermatolog, som tog en stansebiopsi og fortsatte behandlingen med betamethason (0,1 mg/ml) i endnu en uge. Behandlingen havde ingen effekt. Ved stansebiopsien var der fund, som var forenelige med EMPD, hvorefter patienten blev henvist til et urologisk ambulatorium. Her fandt man et rødt element på 6 × 6 cm på højre side af scrotum (Figur 1A). Elementet blev excideret med kosmetisk tilfredsstillende resultat (Figur 1B, C og D).

Mikroskopisk sås der i epidermis karakteristiske Pagets celler (Figur 2). Der var multifokal overfladisk dermal invasion. Immunhistokemisk var der positiv reaktion for cytokeratin 7 og 19, karcinoembryonalt antigen, gross cystic disease fluid-protein 15 samt mucin glykoprotein 2 og 5.

Der blev taget tolv prostatanålebiopsier vha. transrektal ultralydskanning pga. forhøjet prostataspecifikt antigen (PSA) (11 hhv. 10 mikrogram/l) og stort volumen (217 ml). Biopsierne var uden tegn på malignitet. Patienten skulle fremover følges med årlige PSA-kontroller. Han blev desuden tilrådet udredning med CT af thorax og abdomen samt ano-
rektoskopi. Han blev tilrådet at søge læge ved mistanke om recidiv af EMPD.

DISKUSSION

EMPD hos mænd er en sjælden lidelse. Den faktiske incidens og prævalens er ukendt, og litteraturen om EMPD er præget af kasuistiske rapporter. Prædilektionsstederne er områder med apokrine svedkirtler såsom vulva (65%) og de mandlige genitalia (14%). Wilkinson & Brown har foreslået at klassificere EMPD i vulva som primær eller sekundær på basis af enten kutan eller ikkekutan oprindelse [1]. Denne klassifikation kan formentlig overføres til EMPD i penoskrotalregionen og andre lokaliteter. Primær EMPD kan forekomme rent epidermalt, epidermalt med dermal invasion eller som spredning fra et adenokarcinom i hudadnekser eller vulva. Det er ikke klart, hvorfra primær EMPD opstår, men det er foreslået, at udgangspunktet kan være stamceller i hårfollikler, intraepidermale pluripotente stamceller, apokrine eller ekkrine svedkirtler, hudadnekser eller andre subkutane kirtler. Sekundær EMPD opstår som følge af intraepidermal migration af celler fra et underliggende adenokarcinom i anus eller rectum, et urotelkarcinom eller et karcinom i andre lokaliteter [1].

75-96% af al EMPD er primære, mens 9-32% af al EMPD er sekundære [2, 3]. Lidelsen er hyppigst hos kvinder. Hyppigheden stiger med alderen og topper i sjette og syvende dekade. Mortaliteten ved EMPD med og uden dermal invasion er ukendt. Den immunhistokemiske profil hos patienten i sygehistorien var karakteristisk for primær EMPD. Han havde ikke symptomer på anden underliggende cancer, og mistanken om prostatacancer kunne afkræftes. Der er kun rapporteret om EMPD med synkront prostatakarcinom i få kasuistikker. I et studie med 48 mandlige patienter, som havde EMPD, havde 33% forhøjet PSA, men kun fem af disse fik påvist prostataadenokarcinom [4]. I et dansk studie med i alt 16 personer (ni kvinder og syv mænd), som havde EMPD, blev der påvist ekspression af PSA hos både kvinder (2/9) og mænd (3/7), og hos ingen af disse var der ekspression af det mere prostataspecifikke og -sensitive protein prostein [5].

Da man ikke histologisk klart kan differentiere mellem primær og sekundær EMPD, bør alle patienter med EMPD udredes med henblik på udelukkelse af sekundær EMPD. Ved followup hos patienter med EMPD må muligheden af udvikling af en senere metakron cancer ligeledes haves in mente.

Der foreligger i øjeblikket ikke nationale eller internationale anbefalinger om udredning, behandling og opfølgning af patienter med EMPD. Et sådant program bør udfærdiges af en ekspertgruppe på tværs af specialer. I litteraturen er der ikke enighed om anbefalinger af undersøgelsesmodaliteter og opfølgning, og der er således ikke en evidensbaseret anbefaling af, hvordan opfølgning bør foregå.

Korrespondance: Jacob Juel, Mølleparkvej 4, 9000 Aalborg.
E-mail: jacob.juel@rn.dk

Antaget: 15. januar 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. april 2014

Interessekonflikter: