ARTROSE

Skulderartrose

Skulderartrose ses både primært og sekundært i forbindelse med fraktur, ustabilitet eller slid i rotator cuff-senerne. Ved samtidig artrose og rotator cuff-destruktion benævnes tilstanden rotator cuff-artropati (Figur 1). Prævalensen af artrose i skulderleddet er ca. 20% efter 80-årsalderen [1]. Patienter, der opereres med en skulderalloplastik, monitoreres af Dansk Skulderalloplastik Register (DSR) [2]. Her er der påvist en stigning i antallet af alloplastikker, som er indsat pga. artrose eller rotator cuff-artropati, fra 356 i 2008 til 836 i 2019. Årsagen til stigningen er ukendt, men kan skyldes en stigende forekomst af svære tilfælde, bedre behandlingsmuligheder, bedre kendskab til disse eller indikationsskred.

Akromioklavikulærledsartrose

Artrose i akromioklavikulær (AC)-leddet er den hyppigste lidelse i AC-leddet og ses med stigende hyppighed efter 30-årsalderen. Degenerative forandringer, der oftest er asymptomatiske, kan påvises på MR-skanning allerede fra 20-årsalderen og ses hos > 80% efter 30-års-alderen [3]. Behandlingskrævende artrose ses lige hyppigt hos mænd som kvinder [4].

Albueartrose

Albueartrose er ofte sekundær til tidligere traumer. Primær albueartrose er en sjælden tilstand med en prævalens på < 2%. Den forekommer hyppigst hos midaldrende mænd i den dominante albue [5]. Tilstanden kan dog ses i alle aldre og hos begge køn og ses i tiltagende grad hos sportsudøvere med betydelig albuebelastning [6]. Tidligere var den hyppigste årsag til indsættelse af en albuealloplastik reumatoid artritis, men på baggrund af bedret medicinsk behandling er dette helt ændret [7]. Nu behandles flest patienter med albuealloplastik pga. primær og posttraumatisk artrose samt frisk fraktur [8]. Der indsættes samlet ca. 100 albuealloplastikker årligt i Danmark, og behandlingerne er samlet på få specialiserede afdelinger.

KLINISK PRÆSENTATION

Skulderartrose

Skulderartrose viser sig i form af tiltagende funktionssmerter. I svære tilfælde tilkommer der hvilesmerter og forstyrret nattesøvn. Der kan opleves stivhed, især om morgenen, og klassisk smertetriade. Det er ved alle artrosetilstande i skulderen og albuen relevant at spørge til tidligere traume.

Objektivt kan der være nedsat bevægelighed og skurren. Rotator cuff-funktionen vurderes på baggrund af muskelatrofi og nedsat styrke (Figur 2).

Differentialdiagnostisk bør frossen skulder, rotator cuff-patologi, impingement med eller uden AC-ledartrose, ledmus og inflamatorisk eller infektiøs artritis overvejes [9].

Akromioklavikulærledsartrose

AC-ledartrose viser sig ofte ved smerter på toppen af skulderen med udstråling til halsen og/eller regio deltoidea. Smerterne forværres ved brug af armen over skulderhøjde eller foran kroppen. Objektivt er der let nedsat skulderbevægelighed. Der er ømhed ved palpation af AC-leddet, der kan prominere pga. osteofytter. Der udløses smerter og evt. skurren, når armen føres ind foran kroppen i adduktion [10]. Testen benævnes cross-over test og har en høj sensitivitet for lidelsen [11]. Smertefrihed efter blokadeinjektion i AC-leddet indikerer, at leddet er symptomgivende. Test af stabiliteten i AC-leddet under bevægelser i skulderen og ved manuel mobilisering af den laterale klavikelende kan anvendes til at udelukke symptomgivende instabilitet i leddet.

Differentialdiagnostisk må man overveje distal klavikelosteolyse (»vægtløfterskulder«), inflammatorisk eller septisk artritis, instabilitet, neuritter og patologi i halshvirvelsøjlen.

Albueartrose

Artrose i albuen viser sig oftest ved tiltagende smerter, tidvist nedsat bevægelighed, hvor særligt strækkeevnen, men også rotationen kan være påvirket og sommetider med aflåsninger af leddet som følge af musedannelse i den artroseomdannede albue.

Objektivt er der nedsat aktiv og passiv ledbevægelighed, tiltagende hævelse og krepitation ved bevægelse. Sent kan der være indtryk af fejlstilling og påvirkning af n. ulnaris. Stabiliteten af leddet vurderes, da kronisk ustabilitet ikke sjældent kan føre til sekundær artrose [6, 12]. Differentialdiagnostisk bør isoleret ledmus, traumatisk bløddelskontraktur, reumatoid eller infektiøs artritis og epikondylitis overvejes.

RADIOLOGI

Før andre radiologiske undersøgelser er det væsentligt, at man starter med konventionel røntgen. Det er en prisbillig og sikker undersøgelse, der ofte er tilstrækkelig til diagnosticering af artrosen. De radiologiske fund består af reduceret ledspalte, osteofytter, knoglecyster og evt. ledmus. Undersøgelsen bruges også differentialdiagnostisk ved at påvise artritis, tumorer og tegn til ustabilitet [13-15].

Ved skulderartrose og mistanke om påvirket rotator cuff-funktion suppleres der med ultralydskanning, CT eller MR-skanning. Ved CT, der anvendes i stigende grad, visualiseres evt. atrofi af rotator cuff-muskulaturen og ossøse forhold herunder slid på cavitas. Ved MR-skanning ses både rotator cuffen, synovitis og fokale bruskdefekter herunder slid på cavitas [13].

Ved AC-ledartrose kan røntgenbilledet suppleres med UL- eller MR-skanning for at udelukke rotator cuff-læsioner, eller hvis man har mistanke om, at der foreligger impingement på de underliggende rotator cuff-strukturer [3, 13].

Ved albueartrose kan CT bruges til vurdering af osteofytter, der evt. skal fjernes. MR-skanning kan være gavnlig for vurdering af ledbånds- og seneforhold, synovitis, epikondylitis og ledbruskdefekternes lokalisation og omfang [14].

IKKEKIRURGISK BEHANDLING

Den initiale behandling i form af patientvejledning og regulering af belastningsniveauet i kombination med antiinflammatorisk medicin har ofte god effekt for mange patienter. Fysioterapi kan være nødvendig for at bedre bevægelighed i det afficerede led og bedre den daglige funktion, men effekten af fysioterapi ved artrose i skulder- og albueled er ringe belyst [6, 9, 15].

Blokader med steroid har ofte god, men forbigående effekt. Blokader kan anvendes i såvel skulder-, albue- som AC-led både diagnostisk og terapeutisk i forbindelse med påbegyndelse af træning, men potentiel kontaminering af leddet bør overvejes, hvis alloplastik påtænkes [16]. Særligt for AC-leddet kan blokade efterfulgt af træning ofte føre til symptomfrihed trods udtalt artrose [10, 16]. For alle tre led bør konservativ behandling gå forud for evt. kirurgisk behandling.

KIRURGISK BEHANDLING OG EFTERBEHANDLING

Skulderartrose

Ved skulderartrose er der ingen dokumenteret effekt af synovektomi [15]. Når der ikke længere er effekt af ikkeoperativ behandling, er den eneste dokumenterede mulighed indsættelse af alloplastik. Timing af kirurgi beror på et individuelt skøn. Sandsynligheden for revisionskirurgi på sigt skal opvejes mod aktuelle gener, nedsat funktionsniveau og påvirket livskvalitet. Konstante smerter, forstyrret nattesøvn og betydelig påvirket funktion er de vigtigste indikationer for kirurgi [9, 15].

Data fra DSR har vist, at resurfacing-hemialloplastik i perioden 2006-2012 var den hyppigst anvendte alloplastik til behandling af skulderartrose med intakt rotator cuff-funktion. Resultaterne var uforudsigelige og ofte skuffende, især hos patienter under 55 år [17]. Fra 2012 og frem er der i stigende grad brugt en anatomisk totalalloplastik, hvilket er i overensstemmelse med internationale anbefalinger [18]. Ændringen har medført, at den gennemsnitlige Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder Index-score, der er et patientrapporteret outcome med en score fra 0 til 100, hvor 100 er bedst, er steget fra 64 i 2006 til 82 i 2015 på nationalt niveau [19]. Nordiske data har vist en tiårsproteseoverlevelse for anatomisk totalalloplastik på 96%, hvilket er signifikant bedre end for hemialloplastik. De hyppigste årsager til revision ved anatomisk total alloplastik er rotator cuff-problem, proteseløsning og infektion [20].

Tidligere anvendtes hemialloplastik evt. med stort ledhoved til patienter med skulderartrose og samtidig betydende rotator cuff-patologi. Revers alloplastik antages dog i dag for at være den bedste behandling, og anvendelsen er stigende [15]. Data fra DSR har vist, at resultaterne ved revers alloplastik er bedre end ved hemialloplastik, men yngre patienter har et skuffende resultat uanset alloplastiktype [15, 21]. 90-95% oplever lindring af smerterne, men må acceptere restriktioner i vægtbelastning af armen [9]. Nordiske data har vist en tiårig kumulativ proteseoverlevelse på 91% for revers alloplastik. Mænd har en høj risiko for revision på grund af infektion [22, 23]. Efterbehandlingen ved både revers alloplastik og anatomisk alloplastik er kortvarig aflastning i armslynge efterfulgt af fri guidet mobilisering.

Akromioklavikulærledsartrose

Ved AC-ledartrose bør konservativ behandling fortsættes i seks måneder. Ved manglende effekt kan operativ behandling overvejes (Figur 3). Kirurgien foretages ofte i kombination med subakromiel dekompression. Der foretages resektion af den laterale klavikelende, hvorved bredden af AC-leddet øges. Operationen kan foretages artroskopisk eller åbent. Man tilstræber en resektion på 8-10 mm. Hvis der fjernes for meget knogle, kan operationen kompliceres af ustabilitet i leddet, da ledkapsel og de ligamentære forstærkninger mellem acromion og klaviklen hæfter tæt på ledspalten. Fjernes der for lidt, er der risiko for vedvarende smerter [10, 24]. Der rapporteres gode resultater hos op til 93% efter resektion [25].

Efterbehandlingen er kortvarig aflastning i armslynge efterfulgt af fri guidet mobilisering med scapulastabilisering. Tung vægttræning frarådes i de første tre måneder. Resultaterne er sædvanligvis gode med effekt hos 80-90% af patienterne, men ikke alle kan vende tilbage til tunge løft og skulderbelastning [4, 10, 25].

Albueartrose

Artrose i albuen kan behandles med artroskopisk eller åben led-løsning med synovektomi, løsning af kapsel og resektion af osseøse prominenser herunder caput radii og ledmus. Herved kan bevægelighed, smerter og aflåsninger bedres. I degenerative led er bedringen oftest forbigående, men kan udskyde tidspunktet for alloplastik. Prognosen ved isolerede bløddelskontrakturer er betydeligt bedre. Ved fremskredne tilfælde med symptomer fra n. ulnaris giver åben kirurgi mulighed for samtidig in situ-løsning af n. ulnaris. Ellers er resultaterne for åben og skopisk operation sammenlignelige [6, 26]. Efterbehandlingen er hurtig guidet mobilisering evt. med passiv udstrækning [6, 26]. Ved svær artrose, hvor andre behandlingstilbud har fejlet, kan albuealloplastik tilbydes [6, 8, 27]. Der findes forskellige alloplastiktyper, der anvendes på forskellige indikationer [8, 27]. Den løst hængslede totalalloplastik er den mest anvendte og fremviser de bedste resultater ved artrose (Figur 4) [7, 27, 28]. Efterbehandling er oftest kort immobilisering i bandage, efterfulgt af fri guidet mobilisering. 90% oplever lindring af smerterne, men må acceptere vægtrestriktion for ekstremiteten. Tiårsproteseoverlevelsen er i europæiske studier 80-85% [8, 27, 28]. Proteseløsning, fraktur, dyb infektion og n. ulnaris-påvirkning er de hyppigste komplikationer, der ses i op til 20% af tilfældene [8, 29, 30].

KONKLUSION

Artrose i både skulder, AC-led og albue starter snigende. Den primære udredning er røntgenundersøgelse i to plan, siden kan skanninger overvejes. Artrose behandles initialt med modifikation af aktivitet, guidet træning, nonsteroide antiinflammatoriske stoffer og evt. steroidinjektion. Ved fremskredne tilfælde kan kirurgi komme på tale. Skulderalloplastik er forbundet med god patienttilfredshed, og det forventes, at der for 95% af alloplastikkerne ikke er behov for revision inden for ti år. Ved AC-artrose ses der lindring hos op til 93% efter resektion af leddet, og komplikationer er sjældne. I albuen kan débridement og fjernelse af osteofytter lindre i moderate tilfælde. Ved svære tilfælde bringer alloplastik bedring for 90% af patienterne, men 20% oplever komplikationer. Efterbehandlingen er i alle tilfælde kort immobilisering efterfulgt af træning. Ved albuealloplastik og skulderalloplastik påføres patienterne livslang restriktion i belastning af armen. AC-ledresektion udføres som hovedfunktion på alle ortopædkirurgiske afdelinger, skulderalloplastik som regionsfunktion på specialafdelinger i alle regioner og albuealloplastik indsættes som højtspecialiseret funktion på afdelingerne på Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Herlev-Gentofte Hospital.

KORRESPONDANCE: Bo Sanderhoff Olsen. E-mail: bo.sanderhoff.olsen@regionh.dk
ANTAGET: 13. juli 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 12. oktober 2020
INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk