Små børn får hyppigt bihulebetændelse

Børn har luftholdige bihuler fra fødslen. Akut sinuitis er hyppig i den tidlige barndom og opstår som komplikation til 5-13% af forkølelser. Bakteriologien omfatter 30% Streptococcus pneumoniae, 20% Haemophilus influenzae og 20% Moraxella catarrhalis. Mens purulente komplikationer er sjældne, har der været øget fokus på komorbiditet i de nedre luftveje (astma). Diagnosen baseres på kliniske kriterier, der er udviklet gennem mikrobiologiske studier. Antibiotisk behandling er kontroversiel, men evidensen tyder på en virkning, når diagnosen stilles korrekt. Vi anbefaler antibiotisk behandling i udvalgte tilfælde.

Man støder stadig på den opfattelse [1], at pædiatrisk sinuitis er sjælden og grundet bihulernes sene udvikling kun forekommer hos større børn. Internationalt opfattes bihulebetændelse hos børn i alle aldre som en betydelig sygdomsbyrde, og der er publiceret evidensbaserede kliniske retningslinjer om sygdommens diagnostik og behandling [2-5]. Sygdommens alvorligere - og heldigvis sjældne - purulente komplikationer er velbeskrevne [6] og kræver ofte akut tværfaglig indgriben under indlæggelse. Derimod er den mere ukomplicerede - men hyppigt forekommende - akutte sinuitis hos småbørn kun sparsomt beskrevet på dansk. Det vil vi forsøge at råde bod på med denne artikel.

Materiale og metoder

Der blev søgt i Medline med termerne: Acute AND (sinusitis OR rhinosinusitis OR sinus infection). Efter afgrænsning til artikler om børn gav det pr. august 2009 i alt 1.462 artikler. Cochraneartikler, konsensus-guidelines og oversigtsartikler blev først gennemgået. Artikler fra disse arbejders litteraturoversigter blev læst. Endelig blev titler og abstrakter fra samtlige søgningssvar gennemgået, og relevante artikler blev gransket. Studierne blev kvalitetsbedømt, men der blev ikke foretaget en metaanalyse. Artikler, som omhandler subakut og kronisk sinuitis samt bihulebetændelse hos voksne, blev kun inddraget i det omfang, de indeholdt relevant information for den akutte pædiatriske sinuitis (AS).

Anatomi

Bihulernes udvikling er billeddiagnostisk dokumenteret. Etmoidcellerne er luftholdige ved fødslen. Det samme gælder sinus maxillaris, der ved termin har et rumfang på 0,08 cm3 og som ekspanderes hurtigt i de første leveår, så rumfanget i toårsalderen er 1 cm3 og i fireårsalderen 2,7 cm3 (Figur 1 ) [7]. Sinus sphenoidalis er ikke luftholdig ved fødslen, men ekspanderes ligeledes hastigt i de første leveår. Sinus frontalis indeholder ved fødslen kun rød knoglemarv og kan først visualiseres fra 5-6-årsalderen. Mellemørerne er forbundet med nasopharynx via det eustatiske rør og kan patoanatomisk betragtes som de to mindste bihuler [5].

Epidemiologi

Småbørn får gennemsnitligt 6-8 virusbetingede forkølelser pr. år, hvorefter incidensen falder livet igennem [8]. Selv ukomplicerede virusforkølelser involverer tidligt bihulerne, således at der reelt er tale om en akut rinosinuitis. De fleste tilfælde remitterer spontant, men nogle kompliceres af en bakteriel superinfektion. Resultater fra kohortestudier har vist, at 5-13% af småbørnsforkølelser udvikler sig til klinisk AS [9-11]. Incidensen er højest i 2-6-års-alderen [3, 4, 10]. Der har i udlandet været bekymring for, hvorvidt diagnostik af pædiatrisk AS medfører et højt antibiotikaforbrug. Resultaterne fra et studie fra primærpraksis [12] har dog vist, at kun 9% af børnene i 1-5-års-alderen, som søgte læge af alle årsager, og 17% af de, som kom pga. hoste og nasalflåd, opfyldte kriterierne for AS. Næsten halvdelen af de børn, der fik diagnosticeret AS, havde samtidig akut mellemørebetændelse (AOM), så kun 5% af populationen var kandidater til antibiotika for bihulebetændelse alene. Tilsvarende fandt man i et andet studie [9], at de kliniske kriterier for AS (uden samtidig AOM) var opfyldt hos blot 6,5% af de børn i alderen 1-10 år, som søgte læge med respiratoriske klager.

AS kan medføre orbitale, intrakranielle og ossøse komplikationer. Disse er sjældnere hos børn end hos voksne; retrospektivt fandt man intrakraniel abscesdannelse hos 3% af de børn, der var indlagt på sygehus under diagnosen AS [13]. Uden for sygehuse er komplikationsfrekvensen betydeligt lavere, formentlig < 0,1[14].

Ætiologi

Allergisk inflammation, cystisk fibrose, ciliedyskinesi, immundeficiens, gastroøsofageal refluks og anatomiske abnormiteter har alle været impliceret som disponerende faktorer for bihulebetændelse. Den mest almindelige disponerende faktor er dog en almindelig virusforkølelse, der medfører et forbigående tab af ciliefunktionen, så forsvaret mod en bakteriel superinfektion kompromitteres [3]. Wald et al kortlagde i 1980'erne klinik og bakteriologi ved AS hos børn [15, 16]. Ved klinisk og radiologisk mistanke om AS hos 80 børn i alderen 2-16 år foretog man et sinusaspirat, og hos 70-72% fandt man bakterier i signifikante mængder. Bakteriologien var analog til den, der kendes for AOM; Streptococcus (S.) pneumoniae (30%), nonkapsulate Haemophilus (H.) influenzae (20%) og Moraxella (M.) catarrhalis (20%). De resterende aspirater var sterile, og virusdyrkning var negativ i de fleste tilfælde.

Siden publikationen af disse studier er pneumokokvaccinen blevet indført. I USA, hvor vaccinen blev obligatorisk allerede i år 2000, har man i flere studier bekræftet, at forekomsten af mellemørebetændelser, der er forårsaget af pneumokokker, er dalet. Samtidig er den forholdsmæssige andel af otitis, der er forårsaget af nonkapsulate H. influenzae og M. catarrhalis , øget, så disse to bakterier aktuelt er ansvarlige for to tredjedele af de dyrkningspositive AOM hos vaccinerede børn [17].

Der findes ingen nyere direkte viden om bakteriologien ved AS uden for USA. Data for AOM må derfor tjene som surrogat [5]. Hos uselekterede børn med ukompliceret AOM tegner der sig internationalt et billede, hvor pneumokokker i monokultur udgør 18-38%, H. influenzae for 13-66% og M. catarrhalis for 1-30%, mens Gruppe A-streptokokker (Strep A), Staphylococcus aureus og andre bakterier sjældent findes [18].

Ved purulente komplik ationer er bakteriologien bedre dokumenteret, fordi disse ofte kræver kirurgiske indgreb. Ud over de nævnte bakterier forekommer S. aureus, hæmolytiske og nonhæmolytiske streptokokker samt anaerobe bakterier fra næsesvælget [19].

Klinik

Inddelingen af sinuitis beror på varigheden af symptomerne (< 4 uger = akut, 1-3 måneder = subakut, > 3 måneder = kronisk) [5]. Denne arbitrære opdeling korrelerer til en vis grad med biologiske forskelle, idet kronisk sinuitis kan involvere et udvidet mikrobiologisk spektrum (stafylokokker, anaerobe bakterier og svampe) og muligvis omfatter komplicerende sygdomsmekanismer (biofilm, ostitis, bakterielle superantigener, gastroøsofageal refluks) [2, 3].

En viral forkølelse varer generelt 5-7 dage [5, 8]. Mukopurulent nasalsekret optræder ofte efter 1-3 dage, samtidig med at en eventuel feber aftager, og barnet får det alment bedre [20]. Den akutte bakterielle sinuitis skelnes fra en ukompliceret forkølelse ved et eller flere kriterier, der er baseret på mikrobiologiske og kliniske studier gennemført af Wald et al [9, 15, 16]. Såvel varigheden som sværhedsgraden af symptomerne er diagnostisk. Vedvarende nasalsekretion i mere end ti døgn uden tegn på bedring er således uanset sekretets udseende tilstrækkeligt til at stille diagnosen. Når nasalflåd og/eller hoste efter flere dages tegn på bedring pludselig forværres igen (med eller uden feber), kan diagnosen ligeledes stilles. Og endelig kan den stilles ved sværere symptomer, dvs. feber > 39°C og vedvarende purulent nasalsekretion over minimum tre på hinanden følgende dage.

Diagnostik
Mikrobiologi

Guldstandarden er et sinusaspirat fra en symptomatisk patient, taget under tilstræbt sterile forhold, hvori der fremkommer signifikant bakteriel vækst. Denne invasive undersøgelse har begrænset anvendelighed i klinisk praksis. Der er ved kronisk pædiatrisk sinuitis ringe korrelation mellem bakteriologien fra sinusaspiratet og fra podningen i nasopharynx (45%), men relativt god korrelation mellem sinusaspiratet og podningen fra meatus nasalis media (83%). Denne viden er valideret ved AS hos voksne (87% korrelation), men har ikke fundet anvendelse i de kliniske retningslinjer for AS [2, 3].

Objektiv undersøgelse

Den objektive undersøgelse bidrager sjældent til diagnosen. Ansigtssmerter og -ømhed rapporteres næppe hos småbørn og er uspecifikke hos større børn. Transillumination er af anatomiske årsager uanvendelig hos børn under ti år. Næsehulen kan undersøges ved anterior rhinoskopi, alternativt med otoskopet. Ved kronisk sinuitis er der dokumenteret purulent sekret i området omkring meatus nasalis media hos 50%, post nasal drip hos 60% og hævede conchae nasales hos 30% [3].

Komorbiditet

Der er kommet fokus på sinuitis og astma som forskellige manifestationer af en fælles inflammatorisk proces (united airways) [22]. Man har fundet en højere forekomst af sinuitissymptomer og patologiske sinus-computertomografier (CT) hos børn med dårlig astmakontrol og højere forekomst af patologiske sinus-CT hos børn med akut astma. Antibiotisk behandling af kronisk sinuitis ser i ukontrollerede serier ud til at bedre astmasymptomer. De mekanismer, der mistænkes for at skabe forbindelsen mellem nedre og øvre luftveje, er neurale reflekser, inhalation af kold luft samt aspiration af inflammatoriske celler eller mediatorer [4].

Billeddiagnostik

Billeddiagnostik er unødvendig i de ukomplicerede AS-tilfælde. Konventionel røntgen er teknisk vanskeligt hos mindre børn, har lav sensitivitet og korrelerer dårligt med klinik og CT-fund og regnes generelt for at være obsolet [2-5]. CT er den billeddiagnostiske guldstandard, men man anbefaler ved AS at reservere denne til børn, hos hvem kirurgi overvejes (recidiverende tilfælde og ved mistanke om purulente komplikationer), svær sygdom (især ved behandlingssvigt) eller immuninkompetence [2, 3, 5]. Fortolkningen svækkes af, at incidensen af sinusforandringer er så høj som 18% hos helt asymptomatiske børn [2] og nær 100% i ugerne efter en ukompliceret forkølelse [5].

Blodprøver

Blodprøvers anvendelighed til at forudsige bakterielle dyrkningsfund fra sinusaspirat ved AS er kun undersøgt i et enkelt studie på voksne i alderen 18-28 år [23]. C-reaktivt protein samt leukocyt- og differentialtælling var ikke anvendelige til at skelne mellem viral og bakteriel ætiologi, idet blodprøverne var normale i 82% af tilfældene.

Behandling

Formålet med behandling er at lindre symptomerne, fremskynde helbredelsen, forebygge komplikationer og minimere forværring af evt. sameksisterende sygdomme, herunder astma [5].

Antibiotika

I en Cochraneartikel fra 2002 [20] inkluderede man seks dobbeltblindede og placebokontrollerede studier (RCT) af børn, som havde vedvarende nasalflåd over ti dage, og som blev behandlet med minimum ti døgns antibiotika, oftest amoxicillin 30-40 mg/kg/dag. Alle studierne var baseret på klinisk og evt. røntgenologisk, men ikke mikrobiologisk diagnostik. Metaanalysen viste et number needed to treat på otte i forhold til reduktion i tiden med nasalflåd (95% konfidensinterval: 5-29). I fire ud af de seks studier påviste man en gavnlig effekt. Tre af studierne omhandlede ikke akut sinuitis: Et undersøgte børn med kronisk sinuitis [24], et andet atopiske børn med afebril subakut eller kronisk sinuitis [25], og et tredje afebrile børn med overvejende subakut sinuitis [26]. Af de tre resterende studier vedrørende AS ekskluderede det ene børn med svære symptomer, herunder feber, hvilket kan have medført en underestimering af effekten [9]. Alt i alt er Cochraneartiklen på grund af de brogede inklusionskriterier mindre anvendelig i forhold til AS, idet inklusion af for mange tilfælde uden bakteriel ætiologi eller med komplicerende sygdomsmekanismer vil give »støj« på antibiotikaeffekten.

Der er siden Cochraneartiklen publiceret to RCT vedrørende effekten af antibiotika ved pædiatrisk AS. Kristo et al [27] sammenlignede effekten af placebo og oral cefuroxim axetil på i alt 72 børn i alderen 4-10 år, der præsenterede sig i almen praksis med uspecifikke respiratoriske symptomer (nasalflåd/obstruktion, nysen og hosten - ingen krav til varigheden) og havde patologisk sinusrøntgen. Der var ingen forskel i resultatet mellem grupperne efter to uger. Studiets resultater indikerer, at sinusrøntgen alene ikke kan identificere de patienter, som har gavn af antibiotika, men det siger intet om anvendeligheden af de kliniske kriterier, som man ikke beskæftigede sig med.

Wald et al [9] inkluderede 56 børn i alderen 1-10 år, som opfyldte mindst et af de kliniske kriterier for AS. De blev randomiseret til enten højdosis-amoxicillin/clavunalat eller placebo. De antibiotikabehandlede børn havde en højsignifikant større forekomst af helbredelse (50% mod 15%, p < 0,001) og lavere forekomst af behandlingssvigt i forhold til placebogruppen (14% mod 68%, p < 0,001). Tabel 1 er en oversigt over de relevante RCT.

Ud over forskelle i studiedesign kan mikrobiologiske og farmakokinetiske/-dynamiske forhold have medført en underestimering af antibiotikaeffekten. Internationalt er 90% af M. catarrhalis og 13% af nonkapsulate H. influenzae β-laktamase-producerende [18], og i USA - hvor fl ere af behandlingsstudierne er fra - er tallene 100% og 50% [5]. Det betyder, at en del af sinuitiserne ikke har kunnet forventes at respondere i de af studierne, der anvendte amoxicillin. Ydermere er betalaktam-antibiotikas farmakokinetiske/farmakodynamiske drabseffekt tidsafhængig, og god klinisk og bakteriologisk effekt kræver, at koncentrationen af det pågældende antibiotikum i mindst halvdelen af dosisintervallet er over den mindste hæmmende koncentration over for den pågældende bakterie (MIC). Studier med dobbelt paracentese (dvs. før og efter behandling) ved AOM viser, at amoxicillin/clavulanat i høj dosis (90 mg amoxicillin/kg/døgn) har en højere eradikationsrate for både pneumokokker og hæmophilus end samme kombination i lav dosis (40-50 mg amoxicillin/kg/døgn), som igen har en højere eradikationsrate end lavdodisamoxicillin (40-50 mg/kg/døgn) alene [28], og det samme ses ved bihulebetændelse [29]. Se i øvrigt oversigten i Tabel 2 .

Binyrebarkhormon

Mens nasalsteroid som monoterapi er vist at være effektivt hos voksne med AS, savnes evidens for denne behandling hos børn [3]. I et RCT har man dog påvist en moderat adjuverende effekt af nasalsteroid kombineret med antibiotika på hoste og varigheden af nasalflåd [30], mens man i et andet har påvist bedre effekt af nasalsteroid kombineret med antibiotika i forhold til antibiotika kombineret med oral pseudoephedrin [31].

Øvrige behandlingsmidler

I et RCT sammenlignede man en isotonisk væskeopløsning med xylometazolin 0,05% næsespray hos 66 børn i alderen 2-6 år med rinosinuitis og involvering af mellemøret [32]. Man fandt ingen forskel i symptomer, herunder nasalstenose, i de to grupper. I et andet RCT undersøgte man den additive effekt af at tillægge en amoxicillinkur en cocktail bestående af nasal oxymetazolin og peroral antihistamin - og man fandt ingen effekt [33].

Diskussion

Børn i alle aldre har luftholdige bihuler med potentiale for infektion. Progressionen af en viral rinosinuitis til en akut, bakteriel sinuitis er en hyppig begivenhed i barnealderen, især hos småbørn. Diagnosen stilles anamnestisk og klinisk uden behov for billeddiagnostik eller paraklinik.

Bevisbyrden for sygdommens klinik, mikrobiologi og behandling hviler i høj grad på arbejder fra den samme forskergruppe gennem tre årtier, og en validering fra andre grupper ville være ønskværdig - ideelt set med en belysning af danske forhold. Ligeledes ville det være kærkomment, om der kunne udvikles en bedside -diagnostik á la Strep A-test, som pålideligt kunne skelne en bakteriel sinuitis fra en viral og dermed forhindre unødvendig behandling. Effekten af antibiotisk behandling er utilstrækkeligt belyst, men evidensen hælder mod en effekt. Risikoen for alvorlige komplikationer hos i øvrigt raske børn er for lille til i sig selv at retfærdiggøre antibiotisk behandling. Vi tilslutter os anbefalingen om at begrænse antibiotisk behandling af AS til sværere tilfælde samt ved komplikationer eller komorbiditet, herunder eventuelt til børn med akut eller dårligt kontrolleret astma. Da der ikke findes evidens for behandling i mindre end ti døgn, kan vi ikke give anbefalinger vedrørende kortere behandlingstid. Den antibiotiske behandling ser ud til at være mere effektiv ved tillæg af nasalsteroid, der til gengæld ikke anbefales som monoterapi til mindre børn.

Vi mener, at den akutte sinuitis fortjener mere opmærksomhed i den kliniske hverdag inden for de specialer, der behandler børn med luftvejssygdomme. Det vil bidrage til at forhindre, at tilfælde fejldiagnosticeres som otitis, pharyngitis, pneumoni eller simple virusinfektioner, og det vil dermed spare børnene for fejlslagne behandlingsforsøg.

Henrik Herløv-Nielsen, Barn- och ungdomskliniken, Helsingborgs Lasarett, Sverige. E-mail: henrik.herloev@gmail.com

Antaget: 30. august 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Forfatterne vil gerne takke Therese Ovesen for gennemsyn af artiklen.

1. Almen Praksis. København: Forlagsgruppen, 2008:991.
2. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(6 Suppl):S1-62.
3. Fokkens W, Lund V, Mullol J et al. European position paper (EPOS) on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl 2007;20:1-136.
4. Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2005;116(6 Suppl):S13-47.
5. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808.
6. Pedersen CB, Bretlau P, Ovesen T. Øre- næse- halssygdomme - Hoved- og halskirurgi. København: Munksgaard, 2006.
7. Barghouth G, Prior JO, Lepori D et al. Paranasal sinuses in children: size evaluation of maxillary, sphenoid, and frontal sinuses by magnetic resonance imaging and proposal of volume index percentile curves. Eur Radiol 2002;12:1451-8.
8. Herløv-Nielsen H, Permin H. Forkølelse - risikofaktorer, smitte og behandling. Ugeskr Læger 2001;163:5643-6.
9. Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amoxicillin/clavulanate potassium in the treatment of acute bacterial sinusitis in children. Pediatrics 2009;124:9-15.
10. Dobbs LA, Nair S, Patel JA et al. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics 2007;119:e1408-12.
11. Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: Duration of and frequency of complications. Pediatrics 1991;87:129-33.
12. Aitken M, Taylor JA. Prevalence of clinical sinusitis in young children followed up by primary care pediatricians. Arch Pediatr Adolesc Med 1998 Mar;152:244-8.
13. Lerner DN, Choi SS, Zalzal GH et al. Intracranial complications of sinusitis in childhood. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104:288-93.
14. Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet Infect Dis 2008 8;9:543-52.
15. Wald ER, Milmoe GJ, Bowen A et al. Acute maxillary sinusitis in children. N Engl J Med 1981;304:749-54.
16. Wald ER, Reilly JS, Casselbrant M et al. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: a comparative study of amoxicillin and cefac