Småcellet karcinom i analkanalen

Cancer i analkanalen forekommer sjældent. I 2008 blev der ifølge Cancerregistret diagnosticeret 114 tilfælde i Danmark. De fleste tilfælde af analcancer er planocellulære karcinomer, derudover ses maligne melanomer, adenokarcinomer udgået fra analglandlerne og småcellede karcinomer [1].

Sygehistorie

En 77-årig, tidligere rask mand blev henvist fra egen læge med analgener gennem to måneder.

Anoskopi viste en tumorsuspekt proces med en diameter på ca. 2 cm og central nekrose på hud-slimhinde-overgangen. Ved en computertomografi (CT) af thorax og abdomen blev der ud over den tumorsuspekte proces i analkanalen påvist metastasesuspekte forandringer i leveren og forstørrede lymfeknuder i mediastinum, langs aorta og langs de venstresidige iliacakar, pararektalt og i venstre lyske. Lungeparenkymet var uafficeret.

En histologisk undersøgelse af den biopterede analtumor viste forandringer som ved småcellet karcinom (Figur 1 ). Immunhistokemi viste ud over positiv reaktion for neuroendokrine markører også reaktion for caudal related homeobox gene (CDX)2, som karakteristisk er positiv i tumorer udgået fra fordøjelseskanalen, og tyroidtranskriptionsfaktor (TTF)-1, som ofte er positiv i lungetumorer. Endvidere var der udbredt ekspression af cytokeratin 7 og fokalt også ekspression af cytokeratin 20.

Pga. defækationssmerter og intermitterende inkontinens blev der anlagt en sigmoideostomi, og patienten blev henvist til onkologisk afdeling. Her foretog man en præparatrevision, som ikke ændrede diagnosen. Der blev iværksat kemoterapeutisk behandling med carboplatin og etoposid samt palliativ strålebehandling pga. smerter. CT-kontroller efter to og fire serier carboplatin/etoposidbehandling viste fortsat progression af metastaser, og efter den sjette serie kemoterapi var der tilkommet metastaser i columna og costae med indvækst i bløddelene og derudover en fortætning i højre lunge. Patienten frabad sig 12 måneder efter symptomdebut yderligere behandling pga. bivirkninger ved kemoterapien.

Diskussion

Småcellet karcinom udgået fra analkanalen blev beskrevet af Boman et al i et studie i 1984 af, hvor man blandt 188 tilfælde af analcancer fandt 13 tilfælde af småcellet karcinom [2]. Alcindor et al opgjorde i 2008 i et review antallet af beskrevne tilfælde til 17 [3]. Derudover har Meyer et al beskrevet et tilfælde i en kasuistik, og Shia et al har beskrevet to tilfælde i en originalartikel [1, 4].

Modsat det planocellulære karcinom, hvor humant papillomvirus-infektion er den væsentligste risikofaktor [5], er der ikke beskrevet risikofaktorer for småcellet karcinom, og ætiologien kendes ikke.

Diagnosen småcellet karcinom stilles lysmikroskopisk. Diagnosen understøttes af immunhistokemiske farvninger for neuroendokrine markører [1]. Lungerne er det hyppigste udgangspunkt, men immunhistokemisk undersøgelse kan hjælpe med at identificere lokalisationen af primærtumoren. Dette er især indiceret, når det småcellede karcinom forekommer på sjældne lokalisationer som i det her rapporterede tilfælde. Markørerne CDX2 og cytokeratin 20 er typisk positive i tumorer, der udgår fra fordøjelseskanalen, og TTF-1 er typisk positiv i tumorer, der udgår fra lungerne. Ingen af disse markører er dog helt specifikke, men de er vejledende for den videre diagnostiske strategi. Cytokeratin 7 er sædvanligvis positiv i lungetumorer, men også ofte i tumorer, der udgår fra fordøjelseskanalen.

Småcellet karcinom er meget aggressiv, og hos ca. 50% af patienterne er der på diagnosetidspunktet udviklet fjernmetastaser, primært i leveren og lungerne [1]. Som kontrast hertil spreder planocellulært karcinom sig oftest lokalt med metastaser til de regionale lymfeknuder, og kun sjældent ses der fjernmetastaser [1]. Shia et al beskrev en femårsoverlevelsesrate på ca. 15% hos 23 patienter, der havde småcellet karcinom i mave-tarm-kanalen heraf to i analkanalen [4]. Ved det anale planocellulære karcinom har Garrett et al beskrevet en femårsoverlevelsesrate på 75% ved behandling med 5-fluorouracil og mitomycin i kombination med stråleterapi, hvilket i dag anses for at være standardbehandlingen [5]. Behandlingen i det her omtalte og i andre tilfælde, hvor man har brugt kemoterapeutisk behandling af småcellet karcinom, var cisplatin/carboplatin og etoposid [1, 3]. Lokal resektion har ikke vist tilfredstillende resultater. Boman et al fandt efter abdominal perianal resektion hos syv patienter en mediantid for recidiv på fire måneder for de seks patienter, og en patient blev kureret [2].

Småcellet analcancer er en sjælden, men meget aggressiv cancer. Det er derfor vigtigt, at patologer, onkologer og kirurger er opmærksomme på den, da sygdommen skal behandles anderledes, end man behandler det planocellulære karcinom.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">

1. Meyer A, Bruns F, Richter K et al. Small cell cancer of the anal canal - case report of a rare tumor. Anticancer Res 2007;27:1047-50.
2. Boman BM, Moertel CG, O'Connel MJ et al. Carcinoma of the anal canal. Cancer 1984;54:114-25.
3. Alcindor T, Tosikyan A, Vuong T et al. Small-cell anal carcinoma and aids: case report ad review of the literature. Int J Colorectal Dis 2008;23:135-6.
4. Shia J, Tang LH, Weiser MR et al. Is nonsmall cell type high-grade neuroendocrine carc inoma of the tubular gastrointestinal tract a distinct disease entity? Am J Surg Pathol 2008;32:719-31.
5. Garret K, Kalady MF. Anal neoplasms. Surg Clin N Am 2010;90:147-61.