Skip to main content
Kvalitetsudviklingsartikel

Smerteaudit som et redskab til optimering af smertebehandlingen på hospitalsafdelinger

Ninna Aggerholm-Pedersen 1 , Torben Worsøe Jespersen 2 , Pia Riis Olsen 1 & Bobby Zachariae 1, 3 1) Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital 2) Det Palliative Team, Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital 3) Enhed for Psykoonkologi og Sundhedspsykologi, Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

17. maj 2013
10 min.


Ca. 35% af alle onkologiske patienter vil på diagnosetidspunktet have smerter, og dette tal stiger til 51-88% af patienter med fremskreden kræft [1]. I de senere år har der været særlig fokus på de neuropatiske smerter [2], da denne type smerter har vist sig at være vanskelige at behandle med traditionelle metoder, f.eks. opioider, og derfor er særligt belastende for patienternes livskvalitet. Årsagen til neuropatiske smerter er skader/sygdom i det somatosensoriske nervesystem [3], som hos kræftpatienter kan skyldes tumorvækst eller bivirkninger af antineoplastisk behandling [4, 5]. Den primære behandling af neuropatiske smerter er i dag tricykliske antidepressiva (TCA) [6]. I denne artikel fremlægger vi resultater af en smerteaudit foretaget på Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Auditten blev gennemført som en tværsnitsundersøgelse med det formål at afdække forekomsten af smerter blandt kræftpatienter og at identificere eventuelle problemområder i forbindelse med smertebehandlingen mhp. at skabe grundlag for optimering af smertebehandlingen på Onkologisk Afdeling.

MATERIALE OG METODER

I forbindelse med den planlagte smerteaudit udviklede den tværfaglige smertegruppe på Onkologisk Afdeling et spørgeskema med udgangspunkt i smertedeskriptorer anvendt i hhv. the McGill Pain Questionnaire [7] og Douleur Neuropathique en 4 Questions [8]. De anvendte smertedeskriptorer dækker hhv. somatiske, viskerale, neuropatiske og affektive smerter [9] (Figur 1). Alle patienter, der blev behandlet på Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, den 3. marts 2011, blev anmodet om at angive deres køn og alder og spurgt, om de havde haft smerter inden for den seneste uge. Hvis dette var tilfældet, blev de derefter bedt om at besvare en række spørgsmål i relation til deres smerter, herunder angive den oplevede smerteintensitet (sensorisk smerte) og den oplevede belastning (affektiv smerte) på numeriske rangordningsskalaer (NRS) fra 0 til 10, med »0« svarende til ingen smerte/belastning og »10« svarende til den værst tænkelige smerte/belastning. Patienterne blev desuden spurgt, om de mente, at deres smerter skyldtes deres kræftsygdom og/eller behandling, og om de havde fortalt hhv. personalet på afdelingen og deres praktiserende læge om deres smerter. Inden dataindsamlingen blev anvendeligheden og forståeligheden af spørgsmålene undersøgt i en gruppe på ni patienter.

Der blev i alt behandlet 425 patienter på Onkologisk Afdeling den pågældende dag. Heraf ønskede ti patienter ikke at deltage, fire patienter udgik, da deres cpr-nummer ikke kunne læses, og pga. tekniske problemer i stråleterapien blev 40 patienter, der blev behandlet efter kl. 15, ikke inkluderet. I alt 371 (87%) patienter indgik således i undersøgelsen. Efter dataindsamlingen blev journalerne for de patienter, som havde indvilget i at deltage i undersøgelsen, gennemgået mhp. primærdiagnose, metastasestatus, behandlingsstatus og medicinstatus på undersøgelsesdagen.

Statistik

Sammenhænge mellem oplevet smerte og patienternes overordnede sygdoms- og behandlingsstatus blev undersøgt vha. Pearsons χ2-test. Sammenhænge mellem smerteintensitet og antallet af deskriptorer inden for de forskellige smertetyper blev undersøgt med nonparametriske test for forskelle mellem medianer og korrelationer (Spearmans korrelationskoefficient). Sammenhænge mellem antallet af angivne smertedeskriptorer og den oplevede smerteintensitet og -belastning blev undersøgt med hhv. simpel (bivariat) og multipel logistisk regression justeret for alder, køn, primærdiagnose og overordnet sygdomsstatus. Et statistisk signifikansniveau på 5% blev anvendt. De statistiske analyser blev foretaget vha. SPSS (version 18).

RESULTATER

Af de 371 patienter, som indgik i undersøgelsen, angav 187 (50%) at have haft smerter inden for den seneste uge. Af dem var 58% kvinder. I alt 97 (52%) af de patienter, der havde haft smerter, havde metastaser, og 33 af dem havde knoglemetastaser. Behandlingsstatus og diagnosegrupper for patienter, der havde haft smerter, fremgår af Tabel 1. I alt 74% af de patienter, der havde haft smerter, mente, at kræftsygdommen eller kræftbehandlingen var årsag til deres smerter, og 82% mente, at man på Onkologisk Afdeling havde gjort noget for at afhjælpe deres smerter. I alt 73 (39%) patienter, der havde haft smerter, havde talt med deres praktiserende læge om smerterne, og 60 af disse patienter mente, at deres praktiserende læge havde gjort noget for at tage hånd om smerterne. I alt 48 (26%) patienter rapporterede meget intense smerter svarende til en NRS-score på 7-10 med en ligelig fordeling mellem mænd og kvinder. I alt 48 (26%) af patienterne rapporterede om meget belastende smerter svarende til en score på 7-10. Sammenhængen mellem smerteintensitet og belastningsgrad svarede til en korrelation (Spearmans) på 0,84 (p < 0,05), men der var ingen sammenhænge mellem smerteintensitet eller smertebelastning og køn, alder, behandlingsstatus, metastaser eller diagnose. Patienter, der havde knoglemetastaser, havde dog en signifikant højere belastningsgrad end patienter, der ikke havde knoglemetastaser (p = 0,047).

I Figur 1 vises fordelingen af de smertedeskriptorer, som patienterne havde angivet som beskrivende for deres smerter. Patienterne blev bedt om at vælge de deskriptorer, der bedst beskrev deres smerter, og der var ingen begrænsning mht., hvor mange de måtte anvende. I alt 80 (43%) af de 187 patienter, som havde smerter, valgte en eller flere neuropatiske smertedeskriptorer.

Af disse 80 patienter var 64 i fast smertebehandling. Tredive patienter var i opioidbehandling, 48 patienter var i behandling med paracetamol, og seks patienter var i behandling med NSAID. Ti patienter var i behandling med sekundære analgetika; af dem blev fire behandlet med TCA, fem med pregabalin (heraf to også med TCA), to med gabapentin og en med lamotrigin.

Sammenhænge mellem antallet af smertedeskriptorer, der blev angivet af patienterne, og oplevelsen af hhv. meget intense og meget belastende smerter (score ≥ 7) blev derefter undersøgt med hhv. bivariate og multi ple logistisk regressions-analyser. Som angivet i Tabel 2, var antallet af hhv. neuropatiske og affektive smertedeskriptorer statistisk signifikant forbundne med øget risiko for at opleve hhv. meget intense og meget belastende smerter, både alene og når der blev justeret for mulige konfoundere i form af køn, alder, primærdiagnose og overordnet sygdomsstatus.

Af de 184 (50%) patienter, som ikke havde haft smerter inden for den seneste uge, angav 77 at have haft smerter tidligere i deres forløb. I alt 68 (88%) af disse patienter mente, at sygehuspersonalet havde taget hånd om disse smerter.

DISKUSSION

Resultaterne fra denne smerteaudit tydede på, at specielt de neuropatiske smerter udgjorde et problem, og at de færreste patienter med en neuropatisk smertekomponent blev behandlet med sekundære analgetika. Det kunne derfor tyde på, at der var manglende viden hos de behandlende læger mht. at erkende og behandle den neuropatiske smertekomponent sufficient. Vi fandt endvidere en klar sammenhæng mellem smerteintensiteten og den oplevede belastning, som disse smerter var for patienterne. Smerteintensiteten og belastningsgraden hang først og fremmest sammen med de neuropatiske og affektive smertedeskriptorer, således at for hver neurogen smertedeskriptor, som patienterne anvendte, øgedes sandsynligheden for, at de havde meget intense smerter, 5,4 gange.

Styrken ved den gennemførte smerteaudit er, at vi ikke kun undersøgte smerteintensiteten, men også belastningsgraden, dvs. den affektive smertekomponent. Desuden har vi med dokumentation fra auditten for første gang en lokal måling, som kan danne baggrund for kvalitetsforbedringer. Alle patienter, der blev behandlet på afdelingen på en konkret, men tilfældig dag, blev søgt inkluderet, og der er således ikke foretaget en selektion af en udvalgt patientgruppe. Blandt undersøgelsens svagheder er, at der ikke tages højde for, at nogle af disse patienter på et tidligere tidspunkt kan tænkes at have fravalgt behandling med sekundære analgetika pga. bivirkninger, og at der er tale om en tværsnitsundersøgelse. En del af de patienter, som blev behandlet på auditdagen, var endvidere formentlig kommet for at få palliativ behandling for deres smerter i form af enten strålebehandling og/eller kemoterapi. Vores tværsnitsunderundersøgelse er at betragte som et øjebliksbillede af de patienter, som var i et aktivt onkologisk forløb, og omfatter således ikke de patienter, som var færdige med deres kontrolforløb på Onkologisk Afdeling. Således rammes hvert år ca. 35.000 patienter af kræft [10], og ifølge Kræftens Bekæmpelse lever 250.000-300.000 danskere med en kræftdiagnose. Adskillige i denne store gruppe af nuværende og tidligere‹ patienter kan tænkes have senfølger i form af smerter efter deres onkologiske lidelse eller behandling.

Et andet problemområde, som blev afdækket ved denne smerteaudit, var, at kun 36% af patienterne havde talt med deres praktiserende læge om deres smerteproblem. Det er et kendt fænomen, at de praktiserende læger ikke inddrages i tilstrækkelig grad, når patienterne gennemgår et længerevarende behandlingsforløb i hospitalsregi. En af svaghederne i et langt behandlingsforløb i hospitalsregi er, at man ikke kan forvente, at det er den samme gennemgående læge, som patienten ser ved hver konsultation. Hermed er der risiko for, at der ikke i tilstrækkelig grad fokuseres på sekundære symptomer i forbindelse med sygdommen. Egen læge har den fordel, at han/hun i højere grad har mulighed for at skabe kontinuitet i behandlingen af sekundære symptomer og i omsorgen for patienten og familien.

Auditten har bidraget til at skabe øget fokus på smerter i konsultationen på Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, og der er i denne forbindelse bl.a. blevet udarbejdet en smertedialogpjece [11], som kan anvendes af patienter og personale mhp. at fremme dialogen om patienternes smerter i det daglige og dermed lægge grunden for en god smerteanamnese. Lægemiddelkomiteen i Region Midtjylland er endvidere ved at udarbejde en vejledning om farmakologisk smertebehandling på hospitaler og i almen praksis. Hensigten med disse initiativer er at sikre, at patienter med smerter får den bedst mulige behandling og dermed forhåbentlig forbedret livskvalitet. For at undersøge, om de iværksatte tiltag har haft den ønskede effekt, forventer man på Onkologisk Afdeling at gentage smerteauditten.

De erfaringer, som man på Onkologisk Afdeling har gjort sig i forbindelse med den beskrevne smerteaudit, kan let overføres til andre hospitalsafdelinger.

Behandlinger udvikles over tid, og auditter med fokus på forskellige symptomer kan bidrage til at fokusere på nye indsatsområder og sikre kvaliteten i den samlede behandling til gavn for patienterne.



KORRESPONDANCE: Ninna Aggerholm-Pedersen, Afdelingen for Eksperimentel Klinisk Onkologi, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8200 Aarhus C. E-mail: ninnpe@rm.dk

ANTAGET: 6. november 2012

FØRST PÅ NETTET: 14. januar 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

TAKSIGELSER: Følgende medlemmer af Onkologisk Afdelings tværfaglige smertegruppe Brita Jørgensen, Det Palliative Team, Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Ellen Askholm, Else Margith Grøn, Ena Ludvigsen, Hanne Dalgaard Pedersen, Karina Bak Kirkegaard, Susanne Falkenberg og Yasmin Alexandre Lassen, Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Karen Græsbøll, Det Palliative Team, Onkologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital takkes for planlægning af audit, dataindsamling og diskussion af resultater.Ingeborg Farver, Judit Vestergaard, Mikkel Auning-Hansen, Ali Amidi og Sophie Yung Mase takkes for design, uddeling og indskanning af spørgeskema.


Summary

Ninna Aggerholm-Pedersen, Torben Worsøe Jespersen, Pia Riis Olsen & Bobby Zachariae:

Pain audit as a tool to optimize pain treatment in hospital departments

Ugeskr Laeger 2013;175:1491-1495

On March 3 2011 the Department of Oncology, Aarhus University Hospital, conducted a cross-sectional pain audit. All patients present at the department were invited to complete a questionnaire about their pain experience, and their medical records were reviewed. The results indicated that patients with probable neuropathic pa in reported the highest pain severity levels and experienced the greatest burden of their pain. Most patients with neuropathic pain did not receive any secondary analgesics and their general practitioners were infrequently involved in the treatment. The methods used in the present audit can be transferred to other departments for the benefit of the patients.





  1. van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18:1437-49.

  2. Garcia de Paredes ML, del Moral Gonzalez F, Martinez del Prado P et al. First evidence of oncologic neuropathic pain prevalence after screening 8615 cancer patients. Ann Oncol 2011;22:924-30.

  3. Jensen TS, Baron R, Haanpaa M et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011;152:2204-5.

  4. Golan-Vered Y, Pud D. Chemotherapy-induced neuropathic pain and its relation to cluster symptoms in breast cancer patients treated with paclitaxel. Pain Pract 2012 e-print april. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00554.x

  5. Manas A, Monroy JL, Ramos AA et al. Prevalence of neuropathic pain in radiotherapy oncology units. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:511-20.

  6. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010;150:573-81.

  7. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277-99.

  8. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114:29-36.

  9. Dobratz MC. Word choices of advanced cancer patients: frequency of nociceptive and neuropathic pain. Am J Hosp Palliat Care 2008;25:469-75.

  10. Engholm G, Ferlay J, Christensen N et al. NORDCAN – a Nordic tool for cancer information, planning, quality control and research. Acta Oncol 2010;49: 725-36.

  11. www.onko.dk (1. mar 2011).