Skip to main content

Smertebehandling af angina pectoris med opioider

Claus K. Hermann & Jørgen Eriksen

2. nov. 2005
3 min.

Anfald af angina pectoris lokaliseres sædvanligvis til prækordiet og er hyppigt ledsaget af udstråling til venstre overarm og/eller halsregion. Andre lokalisationer og udstrålinger er velkendte.

Smerterne antages at skyldes myokardieiskæmi, og smertemekanismen antages at være af blandet nociceptiv/visceral karakter. Tilstanden ledsages af sekundære muskelspændinger, primært lokaliseret til prækordialregionen (Hofman-Bang C, Ryden L. State of the Art - Angina pectoris. Socialstyrelsen/Medicinsk Faktadatabas MARS, www.sos,se/mars/sta002/sta002.htm).

Invasiv og/eller operativ behandling er oftest den ideelle behandling, hvis det er muligt. Symptomatisk behandles tilstanden bl.a. med koronardilaterende midler som fx nitroglycerin (www.sos.se/mars/sta002/sta002.htm) (1-2).

Ved mere intense smertetilfælde er der tradition for, at den koronardilaterende behandling suppleres med opioider administreret efter behov. Langtidsbehandling med opioider vil i vekslende grad altid være kompliceret af fysisk afhængighed, toleransudvikling og, mere sjældent, psykisk afhængighed.

Nærværende kasuistiske meddelelse har til hensigt at gøre opmærksom på, at en uhensigtsmæssig anvendelse af opioider og utilstrækkeligt kendskab til ovennævnte forhold kan forværre angina pectoris-patientens tilstand.

Sygehistorier

Nedenstående skematisk opstillede sygehistorier (Tabel 1) beskriver summarisk anamnestiske og behandlingsmæssige forhold hos fire patienter henvist til Tværfagligt smertecenter med »intraktable« smerter i forbindelse med angina pectoris-anfald.

Alle fire patienter har været i antianginøs, døgndækkende behandling i op til flere år og følges af kardiologer.

Alle patienterne fik korttidsvirkende opioid ved behov som supplement til denne behandling.

Diskussion

Fysisk afhængighed, defineret ved abstinenssymptomer i forbindelse med seponering eller dosisreduktion af opioider, opstår hos alle i løbet af 3-4 uger. Abstinenssymptomer er mangeartede og af varierende karakter og styrke, afhængigt af primær opioiddosering og individ. Hyppigt vil det imidlertid dreje sig om alment ubehag, muskelspændingstilstande, tremor, psykisk instabilitet, kuldefornemmelse, hudkløe, gaben, nysen, næse- og tåreflod o.m.a. Karakteristisk for smertepatienter er imidlertid ukendskab til abstinenssymptomer, og mange af symptomerne vil derfor blive tolket som smerter eller forværring af allerede eksisterende smerter. For angina pectoris-patienten gælder dette ikke mindst muskelspændingstilstanden og den psykiske instabilitet.

Gennembrudsabstinenser er velkendte hos patienter i en opioidbehandling, der ikke er døgndækkende og stabil, dvs. en behandling med korttidsvirkende præparater på p.n.-basis og/eller en ustabil behandling med langtidsvirkende opioidpræparater.

De refererede sygehistorier er typiske eksempler på dette forhold og understreger, at langtidsbehandling med opioidpræparater ikke er en harmløs foreteelse. Utilstrækkeligt kendskab til korrekt anvendelse af opioider i langtidssammenhæng vil tydeligvis direkte kunne forværre smertetilstanden. Opioidrotation til stabil døgndækkende behandling med langtidsvirkende opioid ikke blot reducerede anfaldshyppigheden med 75-90%, men de tilbageblivende anfald var også betydelig mindre intense.

Samtidig må man være opmærksom på, at patienter med en langvarig angina pectoris-lidelse, ligesom andre langvarige/kroniske smertepatienter, bør vurderes og behandles ud fra en helhedsvurdering. Der skal således ikke blot tages hensyn til de biologiske faktorer, men også de hyppigt ledsagende psykologiske og sociale problemer. Således er psykologiske forhold såsom angst og depression velkendte og forståelige hos hjertepatienter, og behandlingskrævende tilstande af denne karakter demaskeredes efter stabilisering af opioidbehandlingen hos to ud af de fire patienter.

De fire patienter har som led i behandlingen på et tværfagligt smertecenter modtaget terapi hos psykologer og blev i det omfang, det viste sig nødvendigt, tilknyttet socialrådgiver.

Endelig erindrer sygehistorierne om, at man konstant bør være kritisk over for traditionelle og gennem mange år indarbejdede behandlingsregimina.

De præsenterede sygehistorier har kasuistisk karakter og har udelukkende til hensigt at gøre opmærksom på, at en tilsyneladende indlysende behandlingsform til tider kan have den modsatte virkning.

Yderligere undersøgelser, evt. i form af en kontrolleret undersøgelse, bør gennemføres med henblik på at definere mere rationelle smertebehandlingsforhold for angina pectoris-patienter.


Claus Hermann, tværfagligt smertecenter, afsnit 7612, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 6. februar 2002.

H:S Rigshospitalet, Tværfagligt smertecenter, afsnit 7612.



Referencer

  1. Hofman-Bang C & Rydén L. State of Art - Angina Pectoris. Svenske-Socialstyrelsen/Medicinsk Faktadatabas, MARS 1997.
  2. Abrams J. The role of nitrates in coronary heart disease. Arch Intern Med 1995; 155: 357-64.
  3. Rutherford JD. Pharmacologic management of angina and acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1993; 72: 16-20.