Smertebehandling ved laparoskopisk kolecystektomi

De første dage efter laparoskopisk kolecystektomi er ofte præget af smerter med risiko for forlænget indlæggelsestid og rekonvalescens [1]. Insufficient smertehandling kan medvirke til, at det fulde kliniske potentiale efter denne minimalt invasive procedure ikke udnyttes tilstrækkeligt [2]. Man har i talrige randomiserede studier undersøgt den analgetiske effekt af forskellige unimodale behandlingsregimener ved laparoskopisk kolecystektomi uden at kunne eliminere smerterne. Analgetiske resultater fra andre laparoskopiske procedurer (hernier, gynækologiske indgreb, fundoplikationer etc.) kan ikke ukritisk overføres til laparoskopisk kolecystektomi, da smerternes karakter efter laparoskopisk kolecystektomi ikke kan sammenlignes med smerter efter andre laparoskopiske operationer [2, 3]. Etablering af den optimale smertebehandling ved laparoskopisk kolecystektomi er yderligere vanskeliggjort af, at den tilgængelige evidens ofte bygger på randomiserede undersøgelser af tvivlsom metodologisk kvalitet.

I det følgende gives en kort karakteristik af smertemønstret efter laparoskopisk kolecystektomi. På baggrund af en kritisk procedurespecifik analyse af engelsksprogede randomiserede undersøgelser (systematisk litteratursøgning Pubmed 1985-november 2004) foreslås et multimodalt profylaktisk regimen til behandling af tidlige smerter efter laparoskopisk kolecystektomi.

Smertekarakteristik

Ætiologien til tidlige smerter efter laparoskopisk kolecystektomi er kompleks og afhænger af både kirurgiske og patientafhængige faktorer og insufficient analgetisk behandling [2, 3]. Der er betydelig variation af smerterne fra patient til patient med hensyn til styrke og varighed, uden at man har kunnet påvise klinisk betydende risikofaktorer for svære postoperative smerter [4]. I den første uge efter laparoskopisk kolecystektomi vil sårsmerter (somatisk smertekomponent) typisk dominere i incidens og intensitet i forhold til dybe intraabdominale smerter (visceral smertekomponent), som igen dominerer over skuldersmerter (formodentlig visceral projektionssmerte) (Figur 1 ). Hos patienter, som ikke får lokalbedøvelse, har ca. 60% moderate eller svære smerter på operationsdagen og den følgende dag (Figur 1). Hos de fleste patienter vil smerterne være ophørt eller væsentligt aftaget inden for de første 3-4 dage, men 10-15% vil opleve moderate eller svære smerter igennem hele den første uge (Figur 1) [4].

Smertebehandling
Analgetiske teknikker
Steroid

Behandling med intravenøs dexamethason 90 minutter før laparoskopisk kolecystektomi har signifikant klinisk betydende analgetisk effekt igennem hele den første uge efter operationen [5]. Behandlingen er billig og ufarlig og sammenlignet med placebo medfører den også mindre postoperativ træthed, kvalme og opkastninger og reducerer rekonvalescenstiden. Det er uafklaret, om samme gunstige effekt opnås ved injektion af dexamethason umiddelbart før operationen (vs. 90 minutter før), og effekten af peroral administration før operationen er ikke undersøgt.

Lokalbedøvelse

Der er evidens for signifikant analgetisk effekt ved rutinemæssig anvendelse af incisional lokalbedøvelse (bupivacain eller andre længerevarende lokalbedøvelsesmidler). Lokalbedøvelsen bør infiltreres intradermalt, i fascien og i peritoneum parietale. Det er vigtigt at anvende en relativ stor dosis lokalbedøvelse (Tabel 1 ). Varigheden af den analgetiske effekt skønnes at være 2-4 timer efter operationen [6]. Litteraturen giver ikke mulighed for nogen endelige konklusioner vedrørende optimal dosis, og hvorvidt lokalbedøvelsen optimalt bør gives i starten eller ved afslutning af operationen.

Den analgetiske effekt af intraperitoneal lokalbedøvelse ved laparoskopisk kolecystektomi har været undersøgt i talrige randomiserede undersøgelser. Resultaterne er divergerende og har været genstand for vedvarende diskussion [7]. Derfor, og på grund af undersøgelsernes overvejende dårlige metodologiske kvalitet, kan intraperitoneal lokalbedøvelse indtil videre ikke anbefales ved laparoskopisk kolecystektomi.

Nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs)/
COX2 -inhibitorer og paracetamol

Fra andre operationer og fra otte tilgængelige randomiserede undersøgelser efter laparoskopisk kolecystektomi vides, at rutinemæssig behandling med NSAIDs (eller COX2 -inhibitorer) og paracetamol har en opioidbesparende effekt på 20-30%. Effekten af paracetamol versus placebo har ikke været undersøgt ved laparoskopisk kolecystektomi. I en nyere, stor, velgennemført randomiseret undersøgelse [8] fandt man, at profylaktisk standardbehandling med en COX2 -inhibitor (intravenøs paracoxib 40 mg) 30 minutter før laparoskopisk kolecystektomi og en gang daglig i fire dage efter operationen (peroral valdecoxib 40 mg) havde signifikant gunstig effekt på postoperative smerter, antal opkastninger, kvaliteten af opvågning, patienttilfredshed, søvnkvalitet og rekonvalescens. Behandling med NSAIDs eller COX2 -inhibitorer i kombination med paracetamol tilrådes således at være en del af standardbehandlingen til patienter efter laparoskopisk kolecystektomi (Tabel 1). For at opnå tilstrækkelig analgetisk effekt, når patienten vågner efter operationen, bør behandlingen påbegyndes allerede kort før eller under operationen og fortsætte de næste 3-4 dage. Litteraturen tillader ikke konklusioner vedrørende valg af NSAIDs eller COX2 -inhibitorer, dosis og timing.

Epidural analgesi

Ud fra cost-benefit-hensyn og sikkerhedsmæssige årsager kan epidural analgesi ikke anbefales til laparoskopisk kolecystektomi [1]. Epidural analgesi bør i stedet reserveres til højrisikopatienter (kardiopulmonalt svært syge) og til patienter, der er konverteret til åben kolecystektomi.

Opioider

Man har i talrige randomiserede undersøgelser vist, at profylaktisk standardbehandling med opioider er effektive til behandling af smerter efter laparoskopisk kolecystektomi. Opioider har imidlertid mange betydende bivirkninger (somnolens, svimmelhed, forsinket opvågning og kvalme/opkastning) og bør derfor reserveres til patienter, hos hvem andre analgetiske teknikker (se ovenfor) ikke har vist sig at være tilstrækkelige (Tabel 1).

Kirurgiske teknikker
Reduktion af trokarportstørrelsen

Den analgetiske effekt efter anvendelse af reduceret trokarportstørrelse sammenlignet me d konventionelle (5 mm og 10 mm trokarporte) overskygges i nogen grad af behovet for en 10 mm trokarport, hvorigennem galdeblæren udhentes. Brugen af 1 × 10 mm trokarport og 3 × 3,5 mm trokarporte (sammenlignet med 2 × 10 mm og 2 × 5 mm trokarporte) har dog en moderat og signifikant smertereducerende effekt (mindre sårsmerter), signifikant bedre kosmetisk resultat og er uden væsentlige tekniske problemer [9]. Anvendelse af 1 × 10 mm og 3 × 2 mm trokarinstrumenter kan formentlig reducere smerterne yderligere, men på grund af operationstekniske vanskeligheder kan rutinemæssig anvendelse af disse mikroinstrumenter ikke anbefales, før der er opnået yderligere teknisk forbedring [10]. I praksis er der ingen analgetiske fordele ved reduktion af blot en trokarport (f.eks. fra 10 mm til 5 mm), anvendelse af færre end fire trokarporte, placering af trokarportene (fransk vs. amerikansk metode) eller ved anvendelse af engangsinstrumenter (vs. flergangsinstrumenter). Den analgetiske effekt af åben adgang (Hassans metode) vs. lukket adgang (Verres metode) er ikke undersøgt. Konkluderende, og ud fra et smertesynspunkt, kan rutinemæssig anvendelse af 1 × 10 mm og 3× 3,5 mm trokarporte (eller så små som praktisk muligt) således anbefales ved laparoskopisk kolecystektomi.

Pneumoperitoneum

Et insufflationstryk af CO2 på 8-12 mmHg (eller lavere) har signifikant analgetisk effekt ved laparoskopisk kolecystektomi i forhold til anvendelse af et højere insufflationstryk [2]. Der er ikke evidens for betydende analgetisk effekt ved at bruge opvarmet fugtet CO2 frem for kold tør CO2 , og der er ikke tilstrækkelig videnskabeligt grundlag for at erstatte billig patientsikker CO2 med andre dyrere og potentielt farligere alternative gasser [1].

Der er formentlig ingen væsentlig analgetisk fordel ved gasløs laparoskopisk kolecystektomi sammenlignet med konventionel laparoskopisk kolecystektomi [1].

Aktiv ekssufflering og saltvandsskylning ved afslutning af operationen har i flere undersøgelser vist at bevirke signifikant færre smerter efter laparoskopisk kolecystektomi. Desværre er disse undersøgelser overvejende behæftet med store metodologiske problemer, og en endelig konklusion er ikke mulig.

Information

Ved en lang række andre operationer er det sandsynliggjort, at grundig præoperativ smerteinformation reducerer den ubehagelige oplevelse af postoperative smerter. Det anbefales således, at patienterne informeres om variationen og lokalisationen af tidlige smerter efter laparoskopisk kolecystektomi. Det foreslås, at patienterne informeres om risikoen for moderate eller svære smerter på operationsdagen (og dagen efter), og at smerterne oftest vil være aftaget betydeligt efter de første 3-4 dage. Det er vigtigt at informere om mulighederne for rutinemæssigt at give sufficient profylaktisk smertebehandling (Tabel 1)

Kombineret smertebehandling

Smertemønstret efter laparoskopisk kolecystektomi med flere forskellige smertekomponenter er komplekst, og ingen unimodale regimener har vist sig at være tilstrækkeligt effektive. Derfor synes profylaktisk multimodal smertebehandling at være attraktivt ved laparoskopisk kolecystektomi, men det optimale regimen er ikke undersøgt i et kontrolleret design. Baseret på den tilgængelige evidens foreslås et multimodalt regimen, som inkluderer rutinemæssig præoperativ smerteinformation, præoperativ anvendelse af steroid, anvendelse af mindre trokarporte, lavere insufflationstryk og peroperativt anvendelse af lokalbedøvelse i portincisionerne og behandling med NSAIDs eller COX2 -inhibitorer i kombination med paracetamol i de første dage efter operationen (Tabel 1). Fremtidige undersøgelser må vise om tillæg af andre analgetika (gabapentin, klonidin og ketamin) yderligere kan forbedre smertebehandlingen ved laparoskopisk kolecystektomi.

Thue Bisgaard , Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup. E-mail: thuebisgaard@tdcadsl.dk

Antaget: 31. januar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet