Smertefuldt blæresyndrom

Siden den amerikanske gynækolog Hunner for ca. 100 år siden beskrev otte cases med kvinder, som havde haft blæresmerter i årevis, har der været diskussion om, hvordan denne kroniske og invaliderende smertetilstand relateret til blæren skal klassificeres og benævnes [1]. International Society for the Study of Bladder Pain Syndrome – BPS (ESSIC), International Continence Society (ICS) og European Association of Urology anbefaler nomenklaturen: bladder pain syndrome (BPS) [2]. ESSIC, ICS og American Urological Association har dog bibeholdt nomenklaturen interstitiel cystitis, som foreslås forbeholdt BPS med Hunners læsioner (se nedenfor). Painful bladder syndrome anvendes ikke længere.

Der er konsensus om, at BPS defineres som en kronisk smertetilstand relateret til urinblæren samtidig med mindst ét vandladningssymptom. Bortset fra undergruppen med Hunners læsioner med karakteristisk udseende og mikroskopiske fund er sygdommen en udelukkelsesdiagnose [3]. Smerterne kan være relateret udelukkende til blæren (lokalt), men kan også andre bækkenorganer (regionalt) kan være inddraget. Der ses en øget forekomst af andre syndromer som irritabel tyktarm og fibromyalgi eller immunologiske tilstande som for eksempel systemisk lupus erythematosus (systemisk), uden at der er tale om en egentlig årsagssammenhæng [4].

Formålet med denne artikel er at udbrede kendskabet til BPS og kompleksiteten i smertesyndromet, som ofte medfører lange udrednings- og behandlingsforløb. Vi vil i det følgende forslå en udrednings- og behandlingsalgoritme af sygdommen.

EPIDEMIOLOGI

Pga. skiftende terminologi og diagnostiske kriterier findes der ikke god evidens for prævalensen af BPS [5]. I nogle studier foreslås en prævalens over 6%, hvor hovedparten er kvinder, men andelen af mænd kan være underestimeret [6]. Kønsfordelingen anslås at være 5:1 [7].

Trods mange års forskning er ætiologien og patogenesen til BPS fortsat en gåde. Flere forskellige faktorer, herunder inflammation, mastcelleaktivering og dysfungerende glykosaminoglykan (GAG)-lag i blærens slimhinde, kan være involveret i udviklingen af BPS [7].

DET KLINISKE BILLEDE

Kardinalsymptomerne er smerter, hyppige vandladninger både nat og dag (frequency) og kraftig vandladningstrang (urgency). Smerterne beskrives inden for et bredt spektrum som trykkende, brændende og skarpe kombineret med ubehagelig, vedvarende vandladningstrang. Symptomerne kommer som regel snigende [4]. Symptomerne er relateret til området over blæren, men kan også være relateret til urinrøret, vagina, labiae, ingvinalområdet, perineum og nedre abdomen/ryg [8]. I forløbet intensiveres smerterne og bliver til sidst det altdominerende symptom. Der er symptomoverlap mellem BPS og overaktivt blæresyndrom (OAB), som også er karakteriseret ved kraftig vandladningstrang og hyppige vandladninger. Patienter med BPS lader dog vandet for at undgå smerter, mens patienter med OAB lader vandet for at undgå utæthed (Tabel 1) [9].

Symptombilledet er karakteriseret ved forværringer (flares) og remissioner. Stress, bestemte typer kost og bestemte drikkevarer, seksuel aktivitet og præmenstruelt syndrom forværrer tilstanden. Nogle har daglige smerter, andre mærker kun smerter i forbindelse med flares. Komplet remission er sjælden, hvorfor forløbet også er præget af angst, depression og søvnbesvær. BPS bliver et livsvilkår med store biopsykosociale konsekvenser [10].

UDREDNING

Da BPS er en udelukkelsesdiagnose, er det altafgørende, at andre årsager til blæresmerterne inklusive urinvejsinfektion er afklaret/udelukket (Figur 1). Udredningen foregår både i almen praksis og på urologiske afdelinger på alle niveauer.

Centralt er grundig smerteanamnese inklusive historik med vurdering af mulige smerteudløsende faktorer. Der skal foretages basal vandladningsudredning med væske-vandladnings-skema, objektiv undersøgelse, gennemgang af urindyrkninger, vurdering af flow og residualurin samt fleksibel cystoskopi til udelukkelse af eventuelle andre sygdomme. Blærekræft er sjælden hos henviste med BPS (1/600) [11].

Til afdækning af smertebilledet findes der et valideret symptom-/problem-spørgeskema til BPS på dansk [12]. Visual analog skala til måling af smerteintensiteten kan anvendes sammen med en smertedagbog. Begge redskaber kan hjælpe både patient og kliniker til afdækning af udløsende faktorer og evaluering af behandlingseffekt.

Ømhed af levatormusklerne og/eller triggerpunkter i bækkenbunden skal afklares, da op til 87% af BPS-patienter oplever smerter i m. levator [13].

Cystoskopi med hydrodistention foretages i generel anæstesi jf. ESSIC-klassifikationen, hvor både teknikken ved proceduren og beskrivelsen af de peroperative fund i form af anæstetisk blærekapacitet, glomerulationer og Hunners læsioner er standardiseret. Efter hydrodistention ses hos nogle glomerulationer, små punktblødninger i blærevæggens submucosa, som ikke er diagnostisk, da det ses lige så hyppigt ved andre tilstande og hos personer uden patologi [14]. En Hunners læsion er et omdannet rødt mucosaområde med små blodkar, der stråler ind mod et centralt ar, oftest med vedhæftet fibrin eller koagel i området. Ved hydrodistention revner mucosa omkring Hunners læsion, hvilket medfører en karakteristisk blødning (Figur 2) [14]. Nedsat blærekapacitet korrelerer med smerter.

Mere end 50% af patienterne med BPS har dog en anæstetisk blærekapacitet på mere end 800 ml [16]. Ved mistanke om fokal læsion, carcinoma in situ eller abnorm cytologi bør biopsien tages fra det mest unormale område efter udført hydrodistention for at mindske risikoen for blæreperforation. Rutinebiopsier anbefales ikke. Ved blærebiopsi kan man hverken af- eller bekræfte diagnosen, bortset fra Hunners læsioner. Kronisk inflammation er et uspecifikt fund og korrelerer dårligt med de cystoskopiske fund. 30-54% af patienterne med BPS har normal histologi. Fund af mastceller er kontroversielt [17].

BEHANDLING

Hovedformålet med behandlingen er at minimere symptomerne og bedre livskvaliteten for den enkelte patient med fokus på de dominerende symptomer (Figur 3 A og B). Der findes ingen kurativ behandling af tilstanden, og effekten skal stå mål med eventuelle bivirkninger. Den primære tilgang er konservativ og inkluderer patientuddannelse og stresshåndtering. Patienterne lever med en kronisk sygdom, hvor råd og vejledning kan reducere symptomerne hos op mod 50% [18].

Tværsnitsundersøgelser viser, at mange patienter oplever forværring af deres sygdom ved indtagelse af f.eks. stærk, krydret mad eller kulsyreholdige drikkevarer. De fleste patienter har selv en opfattelse af, hvad der er udløsende faktorer, og bør støttes heri [19].

Blæretræning kan anbefales. Det er vigtigt at pointere, at patienten ikke må holde på vandet ud over smertegrænsen, og træningen kræver en vis vedholdenhed [20]. Fysioterapi med afspændings- og udstrækningsøvelser til bækkenets muskler og ligamenter har ligeledes vist effekt med reduktion af symptomer hos op mod 60% [21].

Peroral behandling

Paracetamol, NSAID og morfika har kun moderat effekt, og især morfika bør undgås pga. toleransudvikling. Gabapentin kan forsøges pga. virkningen på neuropatiske smerter, men evidensen er sparsom.

Symptomer på urgency, frequency og nykturi kan forsøges reduceret med antikolinergika og/eller mirabegron [22]. Amitriptylin er velundersøgt i flere randomiserede studier. Der gives 10 mg til natten, og der kan optitreres til 100 mg dagligt fordelt på tre doser. Medicinen er dog behæftet med en del bivirkninger i form af kvalme, mundtørhed, døsighed og sløvhed [23].

Pentosanpolysulfatnatrium binder glykosaminoglukaner til blærens slimhinde og genopbygger dermed GAG-laget. Behandlingen er afprøvet i flere randomiserede studier, dog med modstridende resultater. Behandlingen er tilgængelig i Danmark, men anvendes for nuværende kun i begrænset omfang.

Intravesikal behandling

Blæreskylninger med glukosaminglukan anvendes for at bedre GAG-laget. Der er flere forskellige præparater på markedet med indholdsstofferne pentosanpolysulfatnatrium, rimegepant og natriumhyaluronat, men studierne med administration af disse præparater er små og ukontrollerede [24]. I observationelle studier er der beskrevet responsrater på 30-87%, men randomiserede studier har været negative eller uden effekt. Væsken installeres via et engangskateter i blæren og gives som udgangspunkt i op til seks måneder. Behandlingen kan gentages på et senere tidspunkt ved tidligere effekt og recidiv. Det er på de højtspecialiserede enheder muligt at tilbyde andre typer af skyllebehandlinger, hvis effekt er både smertelindrende og antiinflammatorisk, men evidensen herfor er sparsom.

Minimalt invasiv kirugi

Hydrodistention alene er en meget almindelig behandlingsmodalitet for BPS, men er ikke videnskabelig understøttet. Hos patienter, hvor der i forbindelse med udredningen er fundet en lille blærekapacitet i generel anæstesi, og hos patienter med Hunners læsioner kan behandlingen gentages med god subjektiv effekt. Nye undersøgelser tyder på, at hydrodistention kombineret med botulinum type A-toxindepoter i blæren kan reducere blæresmerter og øge den cystometriske kapacitet yderligere [25]. Behandling af Hunners læsioner (Type 3C) med resektion eller koagulation har betydelig effekt på symptomerne [26]. Behandlingen kan give symptomfrihed hos helt op til 90% [27]. Hos mange recidiverer symptomerne efter 1-2 år, hvorefter den kan gentages.

Trykkammerbehandling kan have effekt hos en lille gruppe af patienterne, men er tidskrævende og med begrænset tilgængelighed pga. få behandlingssteder [28].

Neuromodulation kan forsøges og har generelt en god effekt på kroniske smerter i bækkenet, men der mangler fortsat robuste data omkring behandlingen af BPS [29].

Åben kirurgi

Behandlingsrefraktære patienter kan tilbydes større kirurgi, hvorved op til 74% af patienterne oplever smertelindring [30]. Bedste resultat opnås hos patienter med Hunners læsioner og/eller lille blærekapacitet ved hydrodistention. Supratrigonal cystektomi med blæreaugmentation er den mest foretrukne metode [15]. Der kan også tilbydes urinafledning (urostomi). Litteraturen er ikke entydig om, hvorvidt en supplerende cystektomi vil give smertelindring ved manglende effekt af urostomien.

DISKUSSION

Patienter med BPS er en heterogen gruppe, og der er forskellige kliniske præsentationer, forløb, behandlingsrespons og prognose. Sygdommen ændrer livsvilkårene for den enkelte patient og kan have vidtrækkende konsekvenser for patientens selvbillede, de nære relationer og det sociale liv. Det kan være vanskeligt at opretholde fuldtidsarbejde pga. mange sygedage. Afklaringen af arbejdssituationen kræver imidlertid en endelig diagnose, og da udredningsforløbet kan strække sig over længere tid, har tilstanden ofte store socioøkonomiske omkostninger.

Vi mener derfor, at det er altafgørende, at der foretages en systematisk og nøje tilrettelagt udredning og behandling af patienter med BPS. Den endelige diagnose af BPS er en specialistopgave, som bør foretages på højtspecialiseret niveau. Pga. sygdommens kompleksitet skal der være et multidisciplinært samarbejde med en bred vifte af sundhedspersonale, som alle har et kendskab til kroniske smertetilstande i blæren og i bækkenet. Vores tætteste samarbejdspartnere er urologiske kolleger, praktiserende læger, fysioterapeuter, gynækologer, smerteklinikker med tilknyttede anæstesiologer, socialrådgivere og psykologer, men også fagpersoner fra andre relevante specialer kan inddrages. Som urologer forpligter vi os til at være tovholder i denne proces, indtil diagnose og behandlingsplan er afklaret.

KONKLUSION

BPS er en sjælden sygdom. Det er ikke alle med blæresmerter, der har BPS. En systematisk udredning på alle niveauer i sundhedsvæsenet, hvor patienterne får den rette behandling på rette sted, vil bedre forståelsen af denne gådefulde tilstand. Vi har brug for mere forskning på området, da vi mangler valide data vedrørende epidemiologi, behandling og prognose. Dette kan gøres ved at standardisere udredning, centralisere den multidisciplinære behandling og skabe en vidensdatabase. På denne måde kan vi bedre livskvaliteten for en marginaliseret patientgruppe med kronisk invaliderende blæresmerter.

Korrespondance Hanne Kobberø. E-mail: hanne.kobberoe2@rsyd.dk

Antaget 24. januar 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 20. marts 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V10220614