Smerter efter apopleksi

De mest kendte følgetilstande efter apopleksi er lammelser, spasticitet, sproglige og andre kognitive vanskeligheder samt emotionelle forstyrrelser, f.eks. depression. Smerter i efterforløbet af en apopleksi er derimod mindre kendt. Ikke desto mindre forekommer smerter hyppigt efter cerebralt infarkt eller hæmoragi; symptomer, der ikke blot kan kompromittere en iværksat rehabilitering, men også nedsætte patienternes almene livskvalitet.

Hyppighed

Prævalensen af smerter efter apopleksi varierer mellem 20% og 75% i studier, og skuldersmerter angives som en af de hyppigste tilstande med en frekvens på 9-40%. Den store forskel i den rapporterede forekomst kan bl.a. hænge sammen med forskelligt anvendte definitioner og inklusionskriterier. I et populationsbaseret studie fra Sverige forekom der moderate til svære smerter hos 32% af patienterne efter fire måneder og hos 21% efter 16 måneder [1]. Smerters forekomst efter apopleksi er mangeartede, men de to væsentligste former for postapopleksismerter er: 1) nociceptive smerter og 2) centrale neuropatiske smerter. I begge tilfælde kan smerterne inddeles i spontane (stimulusuafhængige) smerter og provokerede (stimulusafhængige) smerter, f.eks. efter aktivitet.

I det følgende beskrives smerternes væsentligste karakteristika, deres diagnostik og behandling.

Nociceptive smerter

Nociceptive smerter er smerter, der skyldes en direkte aktivering eller sensibilisering af de perifere smertereceptorer (nociceptorer) i muskler, sener, led og evt. hud. Nociceptive smerter kan ses både i en akut og i en kronisk fase. I den akutte fase optræder hovedpine ikke sjældent [2]. Det forekommer således hos en fjerdedel af patienterne inden for tre dage før/efter apopleksi, heraf hos 15% af patienterne med lakunære infarkter, hos 26% med større iskæmiske infarkter og - ikke så overraskende - noget hyppigere hos patienter med intracerebral hæmoragi (50%) [3]. Hos patienter med halvsidig hovedpine er denne ofte ipsilateral til den vaskulære katastrofe.

I den kroniske fase, måneder efter debut, drejer det sig om mere diffuse muskuloskeletale smerter. Det kan være smerter i skulder og hofte i den afficerede (paretiske) side og rygsmerter. I de fleste tilfælde skyldes smerterne fejlbelastninger. Skuldersmerter på den afficerede side er de mest almindeligt forekommende smerter og er i en undersøgelse fundet at være korreleret til tab eller reduktion af motorisk funktion i armen. Derimod er der ikke enighed om, hvorvidt subluksation af skulderen spiller en rolle. Smerterne kan være konstante eller intermitterende, og hos ca. halvdelen giver smerterne anledning til forstyrret nattesøvn og kan dermed også bidrage indirekte til et andet hyppigt symptom efter apopleksi: træthed [1].

Centrale neuropatiske smerter

Der er ingen præcis definition af centrale postapopleksismerter, men det beskrives ofte som en smertetilstand, der skyldes en cerebrovaskulær katastrofe, og som er karakteriseret af smerter og føleforstyrrelser i de legemsdele, hvis cerebrale repræsentation er blevet beskadiget af den vaskulære hjernelæsion [4]. Det er yderligere et krav, at andre årsager til smerter er udelukket. Tabel 1 er et forsøg på afgrænsning af de centrale smerter efter apopleksi. Centrale smerter efter apopleksi blev oprindelig beskrevet efter infarkt i thalamus [5] og var i en årrække kendt som »talamiske smerter«. I dag ved vi, at centrale smerter efter apopleksi kan ses efter vaskulære insulter, der rammer de ascenderende sensoriske baner og deres projektion til centralnervesystemet. Smerterne kan således ses efter apopleksier i hjernestammen, thalamus, capsula interna eller i storhjernens hemisfære.

Der er kun foretaget få epidemiologiske studier over forekomsten af centrale postapopleksismerter. I en prospektiv dansk undersøgelse fandt man postapopleksismerter hos 8% af patienterne efter et år [6]. I et andet populationsbaseret studie fandt man centrale smerter hos kun 1,3% [1], mens man i andre har fundet frekvenser på 9,2% og 11% [7]. I nogle studier er der fundet en relation til læsionens sæde. Således har man hos patienter med laterale medullære infarkter, f.eks. det såkaldte Wallenbergs syndrom, fundet smerter hos 25-67% af patienterne [8, 9].

Smerteudbredelsen varierer betydeligt, men det hyppigste er halvsidige smerter med eller uden medinddragen af ansigtet. Smerterne forekommer i de kutane områder, der har mistet deres normale sensoriske innervation som følge af den vaskulære læsion i hjernen [6, 8]. Hvis læsionen medinddrager thalamus, er der ofte tale om sensibililitets- og smerteforstyrrelser i hele den ene kropshalvdel (Figur 1 ). Sidder læsionen i hjernestammen, kan der være tale om såkaldte krydsede sensibilitets- og smertelokalisationer, f.eks. affektion af den ene ansigts- og modsidige kropshalvdel. I nogle tilfælde er smerteområdet begrænset til f.eks. en arm eller et ben. Smerterne har ikke nogen entydig karakter, men rapporteres ofte som værende brændende, jagende eller sviende af karakter [8]. Stimulusafhængige smerter kan være til stede, f.eks. i form af smerter ved berøring eller kontakt med noget koldt. Smerter, der er lokaliserede i dybe strukturer, sener, muskler og led, har hidtil været anset for at være muskulært betingede, men det kan også dreje sig om centrale smerter som følge af deafferentiering af de projektionssystemer i hjernen, der er ansvarlige for dyb sensibilitet. Dette overlap kan selvsagt give anledning til differentialdiagnostiske vanskeligheder over for nociceptive smertetilstande.

Undersøgelser

Patienter med smerter efter apopleksi bør undersøges grundigt inklusive en neurologisk undersøgelse, så smerternes sandsynlige årsag kan fastslås, fordi behandlingen er forskellig afhængigt af den tilgrundliggende ætiologi. Patienter med centrale postapopleksismerter vil ofte have paradoks forekomst af sensibilitetstab med samtidig forekomst af områder med overfølsomhed (hypersenbilitet herunder allodyni) i den smertefulde legemsdel [10]. Patienter, der udelukkende har nociceptive smerter, vil derimod ofte kun have smerter og overfølsomhed i det afficerede område.

Behandling

Apopleksipatienter er en sårbar gruppe af ofte ældre patienter, der er særlig følsomme over for medicin. Ikkefarmakologisk behandling bør derfor foretrækkes, f.eks. er fysioterapi i form af mobiliserende, udspændende øvelser til lindring af muskuloskeletale smerter vigtig. Ved en række kroniske smertetilstande, og det gælder også efter apopleksi, forekommer der elementer af inflammatoriske og neurogene mekanismer. Der er i begge tilfælde et samspil mellem en perifer og en central hypereksitabilitet. Behandlingen af neuropatiske smerter bør være rettet dels mod en reduktion af information fra periferien, dels mod regenererende processer i beskadigede dele af nervesystemet. Den akutte muskuloskeletale smerte kan lindres med antiinflammatoriske midler.

Behandlingen af de centrale postapopleksismerter er vanskelig og må betragtes som en specialistopgave. Her vil der ofte indgå forskellige former for antiepileptika og antidepressiva, evt. kombineret med antiinflammatoriske midler [11]. I Tabel 2 vises den evidensbaserede behandling af centrale neurogene smerter efter apopleksi. Ved andre centrale smertetilstande, bl.a. rygmarvsskade og dissemineret sklerose, er der desuden fundet effekt af gabapentin [16] og cannaboider [17]. I randomiserede studier har man påvist manglende effekt af carbamazepin 800 mg (Ib, [13]) og citalopram 10-40 mg (Ib, [18]) ved centrale postapopleksismerter. Der kan ses begyndende effekt inden for de første to ugers behandling [13], men længerevarende behandlingsforsøg er nødvendige for at opnå fuld effekt.

Der foreligger ikke evidens for at behandle nociceptive smerter efter apopleksi anderledes end andre smertegivende tilstande.

Udbredt spasticitet kan dæmpes farmakologisk med spasmolytikum eller med en spinal baclofenpumpe, mens fokal spasticitet kan behandles effektivt med botulininjektioner.

Transkutan elektrisk smertebehandling, der er virksom ved muskel- og senesmerter har sædvanligvis ingen eller yderst begrænset effekt ved centrale postapopleksismerter [8].

Prognose

Der foreligger ingen langtidsundersøgelser af prognosen for smerter efter apopleksi. De muskuloskeletale smerter har formentlig en gunstig prognose, hvis de tilgrundliggende fejlstillinger og funktionsforstyrrelser kan behandles. Centrale smerter anses oftest for at være langvarige evt. livslange, men der savnes data herfor.

Troels Staehelin Jensen , Dansk Smerteforskningscenter, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.
E-mail: tsjensen@ki.au.dk

Antaget: 5. september 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet