Social ulighed i sundhed og multisygdom

I Danmark ser vi en stigende ulighed i sundhed [1] med en stigende gradient i dødelighed mellem brede befolkningsgrupper defineret ved deres uddannelse, indkomst og bopæl [2] (Figur 1, uddannelse som eksempel). Samtidig har det danske sundhedsvæsen aldrig leveret flere ydelser med så høj effektivitet. Det er altså bag denne gennemsnitsbetragtning, at vi ser uligheden vokse, og sociale og geografiske faktorer blive tiltagende koblet til sundhedstilstand.

Når risikoen for at blive syg og muligheden for at blive rask systematisk afhænger af sociale forhold, er der tale om social ulighed i sundhed [3]. Det er, fordi dårlige sociale forhold disponerer til dårligere helbred og for evnen til at gennemføre forløb i sundhedsvæsenet. Det er vigtigt at understrege, at sammenhængen er kompleks, så sociale forhold kan føre til sygdom og vice versa [3]. Generelt er der dog enighed om, at der for forskellene i voksenlivet er tale om en akkumuleret ulighed i eksponering for faktorer, der leder til dårligere helbred og tidligere død [4]. Der ses også en geografisk ulighed, hvor visse grupper har ringere adgang til ydelser eller institutioner, fordi man bor et bestemt sted.

SUNDHEDSVÆSENETS ORGANISATION

Sundhedsvæsenet har fået en tiltagende central rolle i opgaven med at sikre lighed i sundhed i forhold til tidligere, hvor de vigtigste initiativer lå uden for sundhedsvæsenet (sanitet, bolig, arbejdsforhold, uddannelse m.v.). Det selvom kun en mindre del (nok under 25%) af vores sundhed skyldes sundhedsvæsenets indsats [5].

»Let og lige adgang til sundhedsydelser« er en målsætning for sundhedsvæsenet [6]. Udfordringen ved det er, at de væsentligste årsager, som typisk ligger uden for sundhedsvæsenets portefølje, ikke adresseres tilstrækkeligt. Samtidig bliver adgang til sundhedsydelser en statistisk retfærdighed til at sikre lighed i sundhed, men som maskerer uligheden, idet nogle har et større behov end andre, hvis uligheden skal adresseres. Sundhedsvæsenet får en konserverende rolle ved at rette op på den negative effekt af sociale forhold. F.eks. kan alle med en bestemt sygdom komme et vist antal gange til ambulant kontrol, dvs. de har samme behov, men uden samme udbytte, dvs. der er ulighed i sundhed.

På samme måde er det ikke obligatorisk, at f.eks. kliniske databaser eller Sundhedsdatastyrelsen afrapporterer resultater af sundhedsvæsenets indsats stratificeret for socioøkonomisk position (SEP) og multimorbiditet, hvilket kunne afdække vigtige detaljer for intervention og særlige indsatser.

Da Julian Tudor Hart i 1971 lancerede »the inverse care law«, fangede han paradokset: at områder med størst medicinsk behov havde færrest tilgængelige ressourcer [7]. I de områder, hvor behovet for adgang til sundhedsydelser er størst, ses det, at læger og andet sundhedspersonale søger til andre områder. Sundhedstjenesteforskningen viser, at beslutningstagere ikke allokerer ressourcer efter behovet. Et skotsk studie vist f.eks., at mens dødeligheden og graden af multisygdom steg med faldende SEP, så steg udgifter til patienterne paradoksalt med stigende SEP [7]. Sundhedsvæsenets incitament til at tage sig af multisyge med lav SEP er således ikke tilpasset behovet.

For personer med både lav SEP og multisygdom betyder det, at de er dobbelt ramte med både geografisk ulighed og risiko for øget sygelighed [8, 9].

MULTISYGDOM, SOCIAL POSITION OG ET MODERNE SUNDHEDSVÆSEN

Uanset definitionen er multisygdom stærkt knyttet til sociale forhold gennem øget risiko for somatisk og psykiatrisk sygdom og via associationen til negative livsvaner. Meget tyder på, at lav SEP accelererer udviklingen af multisygdom, og at prognosen er dårligere ved lav SEP. Personer med lav SEP udvikler multisygdom flere år tidligere end andre [10]. F.eks. udvikler 20% af 40-44-årige med lav SEP multimorbiditet, mens det er 10% blandt de socialt bedst stillede. Og hos de socialt bedst stillede er det først ca. 15 år senere, man ser, at 20% har multisygdom [11] (Figur 2). Multisygdom ses oftere hos personer med lavere uddannelse som vist i Sundhedsprofilen fra 2021 [12] (Figur 3). Hos personer med lav SEP er multisygdom forbundet med signifikant højere dødelighed ved multisygdom sammenlignet med øvrige med multisygdom [13].

Et særligt kendetegn ved multisygdom er altså, at den indtræder tidligere og oftere hos personer med lav SEP. Dette får store konsekvenser for gruppen, idet de både lever kortere og i en længere periode lever med dårligt helbred, som er en stressor, fører til lav livskvalitet og dårligt socialt netværk [14].

Personer med lav SEP ses oftere i almen praksis [15] og er oftere indlagt. Multimorbiditet øger denne brug af sundhedsydelser især for kontakter til hospitalsvæsenet. I perioden 2006-2018 er andelen af personer med ti eller flere ambulante kontakter steget 7,5-10% (øget 33%) og står for 41% af alle ambulante kontakter [16]. Det antyder, at multisygdom fylder mere, og derfor vil opmærksomhed på betydningen af SEP for forløbet i netop denne gruppe kunne have stor betydning for sundhed og brug af ressourcer.

SUNDHEDSVÆSENETS ROLLE I MULTISYGDOM OG ULIGHED

Som Julian Tudor Hart havde også Barbara Starfield fra sin amerikanske »primary care«-position, fokus på, at det moderne sundhedsvæsen har en iboende kultur, der skaber og øger den sociale ulighed i sundhed [15]. Ved at være fokuserede på diagnoser og i tiltagende grad arbejde i guidelinespecialiserede siloer accentueres den negative betydning af multimorbiditet, fordi man fjerner sig fra at behandle hele personen. Patienter med lav SEP og multisygdom har behov for en tilgængelig, koordinerende og nær almen praksis, der leverer kontinuitet og helhedsorienterede ydelser med hospitaler som en service. Starfield er yderst præcis i at påpege den manglende koordinering uden en udbygget almen praksis som årsag til øget ulighed i sundhed og øget arbejdspres i hospitalssektoren [17]. Noget, som vi visse steder kan genfinde i det danske sundhedsvæsen [18].

Et andet forhold er de tilbud, vi benytter til forebyggelse, f.eks. »at leve med kronisk sygdom« og rehabilitering. Der er en velkendt social gradient i at kunne deltage i disse »skoler« og aktiviteter [19].

RISIKOFAKTORER

Grunde til den øgede og tidligere forekomst af multisygdom hos personer med lavere social position skyldes væsentligst tre forhold. For det første startede en højere andel af disse personer livet under dårligere kår og med øget forekomst af sygdom gennem barn- og ungdommen. Dernæst er lavere social position associeret til miljømæssige forhold (fysisk arbejdsmiljø), dårligere livsvaner og uhensigtsmæssig sundhedsadfærd. Endelig virker individorienterede forebyggende indsatser bedst hos personer med høj SEP.

For flere væsentlige livsvaner af betydning for udviklingen af sygdom er der en markant øget forekomst hos personer med lav SEP. Af størst betydning for udvikling af sygdom hos personer med lav SEP er tobaksrygning, alkohol, fysisk inaktivitet, overvægt og kost [20]. Den store sociale gradient i antallet af flere risikofaktorer på samme tid forklarer en stor del af multisygdom hos personer med lav SEP. Alligevel ser vi, at både producenters og samfundets håndtering af disse risikofaktorer har skabt en øget ulighed mellem lav og høj SEP i antal tabte leveår.

Personer med multisygdom har, af en række årsager, en mindre hensigtsmæssig sundhedsadfærd. Som et eksempel er deltagelse i screeningsprogrammer konsekvent lavere hos personer med multisygdom, hvor lav social position yderligere sænker deltagelsen [21]. Især kombinationer af somatisk og psykisk sygdom er præget af ændret sundhedsadfærd. Dette gælder også tandlægebesøg samt køb af ordineret medicin på apoteket [22].

Andre forhold som manglende socialt netværk, lav sundhedskompetence, invaliditet og nedsat mobilitet er vist at have betydning for sundhedsadfærden i relation til kroniske sygdomme [23].

INCITAMENTER OG DIFFERENTIERET INVESTERING I SUNDHED

I England har man undersøgt sammenhængen mellem en særlig fokuseret investering i indsatser rettet mod socialt dårligere stillede og øget adgang til almen praksis [24]. Følgeforskningen viste, at en absolut og relativ øget investering i områder med lav SEP så ud til at medføre en mindsket gradient i dødeligheden.

På samme vis har man også i England på basis af den omfattende registrering af kvalitetsindikatorer i »Quality and Outcome Framework« fundet, at den sociale gradient i behandlingsprocesser og -mål blev reduceret [25]. Det var et overraskende resultat, idet praksis i områder med patienter med lav SEP har sværere ved at opnå gode resultater. Man konkluderer, at disse incitamenter især har haft effekt på de mest syge og derfor understøtter lægerne i primært at arbejde med de kronisk syge med lavest social position.

MULTISYGDOM OG LAV SOCIOØKONOMISK POSITION SOM »RØDE FLAG«

Multisygdom er en særlig prognostisk faktor for en række alvorlige sygdomme. Er man først multisyg, vil efterfølgende sygdomme ramme hårdere. F.eks. ved kræft, hvor man groft sagt kan sige, at en kronisk sygdom er som at få cancer ét stadie værre. Multimorbiditet svarer til to stadier værre sammenlignet med ingen kronisk sygdom [26]. Social position har en yderligere selvstændig virkning her ved at betyde en lavere overlevelse efter f.eks. kræft [27]. Samtidig viser det sig, at det reelt set er den sociale position, der har den største betydning for overdødeligheden sammenholdt med kronisk sygdom.

I en opgørelse med danskere i alderen 60 år eller over fandt man, at 10% af de ældre stod for 65% af alle sundheds- og plejeudgifter, og at det var sammenhængende med lav SEP [28]. Det er således også denne gruppe, der senere i livet kommer til at trække på udgifterne til pleje og sundhed.

KONKLUSIONER OG ANBEFALINGER

Lav SEP fører til øget forekomst af multisygdom, der igen giver en endnu dårligere prognose. Lav SEP spiller således en selvstændig og betydelig rolle i både forebyggelsen, behandlingen og opfølgningen af multisygdom.

Det moderne sundhedsvæsen som det danske allokerer tiltagende humane og økonomiske ressourcer til hospitalsbaseret, specialiseret behandling og kontrol af specifikke sygdomme. Sundhedsvæsenets driftsherrer har derfor næppe forvaltet opgaven til at hindre social ulighed i sundhed optimalt, men derimod øget den. Der er evidens for, at den sociale og geografiske ulighed i sundhed hos især multisyge kræver en anden investering i almen praksis og det nære sundhedsvæsen.

Sundhedsvæsenet risikerer med sit fokus på diagnoser at øge antallet af multisyge på en måde, der ikke tilgodeser den sårbare gruppes behov for et helt sundhedsvæsen, men blot også øger antallet af velfungerende multisyge. Det betyder, at den sociale og geografiske ulighed i sundhed kan stige på trods af øgede driftsmidler til hospitalerne. Det er den uheldige interaktion mellem lav SEP og multisygdom, som bør være fokus [9].

Social ulighed stammer primært fra andre områder end sundhedsvæsenets. Det danske sundhedspersonale er blandt verdens bedst uddannede og har et højt klinisk niveau. En øget erkendelse af, hvordan vores sundhedsvæsen maskerer og øger den sociale ulighed i sundhed, vil kunne føre til bedre kvalitet, større tilfredshed blandt borgere og personale og være omkostningseffektiv.

Især en tidlig forebyggelse af multisygdom og nedsat livskvalitet er vigtig hos gruppen med lav SEP. Dette kræver både en organisatorisk ændring [29] og en individuel indsats i almen praksis. Der er behov for forskning, der undersøger muligheden og effekten af at tage en populationstilgang med udgangspunkt i almen praksis stærkt understøttet af hospitalsbaserede indsatser. Det kan kombineres med, at man aktivt inddrager lav SEP, sundhedskompetence og særlige behov for differentieret indsats i almen praksis og på hospitaler [30].