Somatiske årsager til akut opståede psykiatriske tilstande hos børn og unge

Somatiske sygdomme kan debutere med akutte psykosesymptomer opstået inden for timer til dage, såsom hallucinationer, vrangforestillinger, tankeforstyrrelser, psykomotoriske ændringer og andre psykiske symptomer, såsom de affektive og obsessive/kompulsive symptomer eller angstsymptomer. Diagnosen kan dog være udfordrende at stille, da flere af de organiske ætiologier er relativt sjældne. Blandt børn og unge er der rapporteret om over 60 forskellige kongenitte og erhvervede organiske årsager til psykoser, herunder infektioner, autoimmunitet, forgiftninger, strukturelle cerebrale forandringer, epilepsi og metaboliske tilstande (Tabel 1) [1, 2]. Sideløbende med symptomatisk behandling er en ætiologisk udredning vigtig, da tidlig behandling kan være afgørende for prognosen. I litteraturen er der foreslået diverse algoritmer med systematisk tilgang til diagnosticering, men der mangler fortsat konsensus om én fælles algoritme/kliniske red flags til identifikation af de børn, der skal undersøges grundigere og specifikt. Særligt hos børn, der ikke har somatiske symptomer, og hvor man ikke har gjort kliniske fund, kan det være udfordrende at adskille de organiske fra de ikkeorganiske psykiske lidelser.

I ICD-10 registreres de organiske psykiatriske tilstande i det psykiatriske kapitel F under F00-F09 (organiske psykiske lidelser) og F10-19 (psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser forårsaget af brug af alkohol og andre psykoaktive stoffer) (Tabel 2). Organiske psykiatriske tilstande kan i visse tilfælde også registreres under de somatiske kapitler (f.eks. følger af en viral hjernebetændelse B941). I en nyligt foretaget opgørelse over de organiske F-diagnoser fra Det Psykiatriske Centralregister og Landspatientregisteret i perioden 1994-2016 ses det, at antallet af børn og unge, der er under 18 år og diagnosticeres med organiske psykiske lidelser i Danmark, fluktuerer, men generelt ligger antallet på 25-72 tilfælde pr. år (Figur 1 A). Figur 1B viser, at antallet af organiske psykiske lidelser uden relation til psykoaktive stoffer ligger relativt stabilt hos børn i alderen 0-13 år, hvorefter det stiger brat til et firedobbelt niveau. Psykiske lidelser i relation til psykoaktive stoffer sætter ind fra 13-årsalderen i takt med et stigende rusmiddelbrug og stiger kraftigt med en syvdobling ved 17-årsalderen.

I et nyligt publiceret kohortestudie med børn og unge, der var henvist til et højtspecialiseret center, har man rapporteret, at 12,5% (n = 20/160), der var diagnosticeret inden for skizofrenispektret, led af en underliggende organisk tilstand, som udløste eller bidrog til den psykotiske tilstand [3]. Katatoni hos børn, hvilket typisk ses ved psykiatriske diagnoser (især affektive lidelser, autismespektrumforstyrrelser og skizofreni), er associeret med somatiske tilstande, som er vigtige at identificere og behandle rettidigt [3, 4]. I et case-kontrol-studie fandt man, at knap en fjerdedel (22,4%) af børn og unge, der var indlagt med katatoni, havde en underliggende organisk sygdom (n = 13/58), hvorimod det kun var tilfældet hos 1,3% i kontrolgruppen (indlagt med bipolar lidelse, n = 1/80) [4].

Ved akutte psykotiske symptomer, der er udviklet over timer til dage, kan flowchartet (Figur 2), der er udfærdiget af forfattergruppen, være vejledende for den initiale udredning. En grundig anamnese er essentiel og skal indeholde tidligere sygdomme af neurologisk og endokrinologisk art. Initialt bør der undersøges for intoksikation (rusmidler og medicin) samt infektion i centralnervesystemet (CNS), såsom meningitis og encefalitis. I denne artikel gennemgås de hyppigste og sjældnere årsager til akutte psykiatriske symptomer med organisk ætiologi (Tabel 1).

MULIGE ÆTIOLOGIER TIL ORGANISKE PSYKOSER

Intoksikation

Initialt bør der udredes for en toksikologisk årsag (rusmidler, medicin, gifte og svampe), eventuelt kan der udføres urinscreeningstest for rusmidler, som er en hyppig udløsende årsag til toksiske psykoser eller affekttilstande. Forgiftning kan medføre alvorlig somatisk sygdom og forværre eksisterende sygdomme (Tabel 1) [5].

Infektion i centralnervesystemet

CNS-infektion bør altid overvejes, særligt ved ledsagende/forudgående symptomer som feber, hovedpine, bevidsthedspåvirkning eller hudblødninger (Tabel 1) [3].

Autoimmune/immunmedierede sygdomme i centralnervesystemet

Autoimmun encefalitiser karakteriseret ved udvikling af patologiske antistoffer mod overfladeproteiner/synaptiske proteiner. Den hyppigste encefalitis blandt børn er anti N-methyl-D-aspartat-receptor (NMDAR)-encefalitis, der forekommer hyppigst blandt piger. Patienterne kan have adfærdsændringer eller akut psykose [3, 6]. Børn har dog hyppigst neurologiske manifestationer (bevægeforstyrrelser og epileptiske anfald), mens unge oftere har psykiatriske manifestationer [6-9]. Anti-NDMAR-encefalitis er desuden associeret med en underliggende tumor, hyppigst ovarieteratom [10]. I et dansk studie om incidens af autoimmun encefalitis hos børn blev der udelukkende identificeret børn med anti-NMDA og antiglutamatdecarboxylaseencefalitis, andre ætiologier må anses som sjældne [11].

Demyeliniserende sygdomme

Den hyppigste demyeliniserende sygdom er den autoimmune akut dissemineret encefalomyelitis opstået efter en infektion eller vaccination; den debuterer i sjældne tilfælde med akut psykose [12]. Symptomerne er let feber, akut opstået multifokale neurologiske symptomer og encefalopati. Hurtig diagnostik og behandling betyder ofte fuld restitution [12].

Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection

Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS)/acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS) er omdiskuterede diagnoser, der er karakteriseret ved akut opståede neuropsykiatriske symptomer f.eks. obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD), tics og adfærdsændring. Ætiologien menes at være immunmedieret efter en infektion, hyppigst med streptokokker [13].

Inborn errors of metabolism

Inborn errors of metabolism (IEM) er genetiske metaboliske sygdomme, der pga. defekt eller manglende produktion af en komponent (oftest et enzym) fører til ophobning af og/eller mangel på metabolitter. 80% af tilfældene diagnosticeres i barndommen, nogle ved neonatal screening [14]. IEM er sjælden med omkring 80 nydiagnosticerede børn årligt i Danmark if. Center for Sjældne Sygdomme, Rigshospitalet. De hyppigste IEM, der er associeret med psykiatriske symptomer, beskrives kort nedenfor. Har man mistanke om IEM, kan patienten udredes med urin-, blod- og kolonistimulerende faktor-prøver efter aftale med Center for Sjældne Sygdomme, Rigshospitalet.

Urinstofcyklusdefekter

Ved svær enzymmangel stilles diagnosen oftest ved fødslen, men ved partiel defekt kan den overses. Sygdommen kan senere debutere med adfærdsændringer og hallucinationer, som ofte vil være ledsaget af somatiske multiorgansymptomer [14].

Organiske acidæmier

Organiske acidæmierfører til en akkumulation af organiske syrer i hjernevæv og øvrige organer. Propionacidæmi, som indgår i den neonatale screening, kan, dog sjældent, debutere med akut psykose [15]. Størstedelen af patienterne debuterer akut i neonatalperioden.

Porfyrier

Akutte porfyrier er sjældne, arvelige sygdomme med enzymdefekter i hæmsyntesen. Defekten fører til dannelsen af toksiske hæmforstadier, der medfører neuroviscerale manifestationer. Det akutte anfald kan medføre psykiatriske og neurologiske manifestationer og akut abdomen (hyppigst). Urinen bliver mørk rødlig efter henstand/lyspåvirkning og er negativ for blod. Svære anfald medfører ubehandlet høj mortalitet [14].

Wilsons sygdom

Wilsons sygdomer en autosomal recessiv sygdom, der er karakteriseret ved abnorm ophobning af kobber, som medfører vævsskade, særligt i CNS, lever og nyrer. En tredjedel af patienterne i alderen 6-10 år debuterer med psykiatriske symptomer, en tredjedel med neurologisk sygdom og en tredjedel med hepatisk sygdom [14]. Kayser-Fleischers ring i cornea er karakteristisk [14].

Niemann-Picks sygdom type C

Niemann-Picks sygdom type C er en autosomal recessiv sygdom forårsaget af en defekt lysosomal lipidtransport, som fører til ophobning af frit kolesterol og glykosfingolipider i CNS og øvrige organer. I kohortestudier har man rapporteret om psykiatriske manifestationer i op til 45% af tilfældene [16], medianalderen for debut af psykiatriske manifestationer er 17,9 år, mens medianalderen for diagnosen er 23,7 år [14, 16]. Et højprævalent symptom er vertikal supranukleær blikparese, især nedadgående blikparese, som kan observeres i de tidlige stadier [14, 16]. Se øvrige symptomer i Tabel 1.

KROMOSOMANOMALIER

Flere genetiske syndromer prædisponerer til udvikling af psykiatriske lidelser, dog sjældent med akut debut. En af de hyppigst forekommende kromosomabnormiteter er mikrodeletionen 22q11 (kendt som DiGeorges syndrom, hvis den er associeret med immundefekt).

Arvegangen er autosomal dominant, men der er en de novo-deletion i op til 90% af tilfældene [17]. Op til 25% af patienterne udvikler skizofreni med en gennemsnitlig debutalder på 25 år [3, 17], og der er ligeledes øget forekomst af affektiv (bipolær) lidelse, OCD og autismespektrumforstyrrelser [3, 17].

Øvrige relevante syndromer nævnes i Tabel 1. Ved mistanke om genetisk årsag kan udredningen foregå i samarbejde med en klinisk genetisk afdeling.

Tumorer i centralnervesystemet

Hjernetumorer hos børn er næsten alle primære, modsat hos voksne. Patienterne kan debutere med psykiatriske symptomer og endokrinologisk dysfunktion, hvilket kan forsinke diagnosen.

I op mod 57% af CNS-tumorer hos børn og unge er der registreret psykiatriske symptomer/ændring i adfærd forud for diagnosen [18]. Et af advarselssymptomerne er persisterende hovedpine [18] (Tabel 1). I et case-serie-studie fandt man, at seks ud af syv pædiatriske patienter blev diagnosticeret med en CNS-tumor > 6 måneder efter de første psykiatriske symptomer [19].

DISKUSSION

Ved mødet med et akut psykisk påvirket barn skal intoksikation og livstruende tilstande udelukkes, herunder infektioner, hæmoragi og trombose i CNS (Figur 2). Ved mistanke om infektion skal der påbegyndes empirisk behandling. Ved neurologiske udfald bør CNS undersøges med billeddiagnostik, eventuelt suppleret med lumbalpunktur og blodprøver. Hos de ≥ 12-årige med akut psykose uden neurologiske/atypiske symptomer er der ikke evidens for screening med billeddiagnostik på trods af, at dette hyppigt udføres [5, 20]. Hvert tilfælde skal vurderes individuelt. Hos børn < 12 år mangler der evidens for udbyttet af og omkostningerne ved billeddiagnostisk screening [5]. Derimod er der evidens for screening for genetiske sygdomme ved førstegangspsykose [3]. Ved mistanke om psykose med organisk årsag (eller andre psykiske symptomer) anbefales MR-skanning af cerebrum som førstevalg [21].

Børn med alvorlige psykiatriske symptomer/påtrængende selvmordstanker skal tilses med henblik på en akut psykiatrisk vurdering.

Det kan være vanskeligt at adskille organisk fra ikkeorganisk psykose initialt [22], men debut af vores forslag til red flags (Tabel 3) sammen med psykiske symptomer indikerer, at der bør udredes for organisk ætiologi.

Dog kan nogle af de organiske ætiologier såsom Niemann-Picks sygdom type C og anti-NMDAR-encefalitis debutere uden somatiske symptomer og udvikles over længere tid og derfor være vanskelige at opdage [3]. Desuden kan familiære dispositioner være vildledende, f.eks. kan en psykiatrisk disposition lede klinikeren i retning af en psykiatrisk diagnose, men de kan også være udtryk for en uopdaget underliggende genetisk årsag som 22q11-deletionssyndrom [22].

Hyppig stillingtagen til effekten af iværksat behandling og observation af tilkomst af diskrete neurologiske abnormiteter kan hjælpe klinikeren til igangsætning af yderligere udredning. Retrospektivt ses det, at der ved organiske psykoser/psykiske lidelser ofte har været diskrete neurologiske abnormiteter undervejs i forløbet, hvorfor det er essentielt at foretage gentagne objektive undersøgelser [22]. Ved behandlingsrefraktær sygdom bør der suppleres med kliniske og parakliniske undersøgelser.

Akutte psykotiske eller andre psykiske symptomer bør betragtes som mulige konsekvenser af en bred række somatiske sygdomme. Ovenstående er vores anbefaling til red flagsog den initiale udredning for at sikre, at behandlingskrævende og de hyppigste underliggende somatiske tilstande diagnosticeres tidligst muligt i forløbet. Derudover er der inkluderet screening for en række sjældnere tilstande.

KORRESPONDANCE: Amalie Wandel Klein-Petersen. E-mail: amalie.wandel.klein-petersen@regionh.dk
ANTAGET: 6. oktober 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 23. november 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk