Søvnforstyrrelser hos børn og unge

Optimal søvn er en forudsætning for kognitive funktioner og en vigtig beskyttende faktor for udvikling af centralnervesystemet, hvilket afspejles i det aldersafhængige søvnbehov fra ca. 17 t./døgn hos en nyfødt til ca. otte t./døgn hos voksne [1]. Søvnforstyrrelser hos børn og unge kan påvirke den kognitive udvikling, humøret og adfærden samt familiens trivsel negativt [2, 3].

Formålet med denne artikel er at give et indblik i algoritmen for behandling af søvnforstyrrelser hos børn og unge og gennemgå principperne for søvnanamnese, søvnregistrering, gode søvnvaner og afprøvning af tyngdeprodukter samt gennemgå de medicinske behandlingsmuligheder, som har undergået ændringer i februar 2020.

Regulering af søvn og vågentid over en 24-timersperiode er beskrevet ved den cirkadiane rytme, som hovedsageligt reguleres af melatonin (5-methoxy-N-acetryltryptamin) fra nucleus suprachiasmaticus [4, 5], og ved søvnbalancen, som beskriver det fysiologiske søvnpres, der stiger i takt med antal vågne timer, og akkumulering af søvninducerende substanser i hjernen, bl.a. adenosin [6]. Frigivelsen af melatonin i kroppen øges om aftenen ved fravær af sollys, aftager i løbet af natten og stopper ved eksponering for sollys om morgenen [7, 8]. Melatonin er med til at skabe den naturlige søvnighed [3]. Melatonins virkningsmekanisme foregår via aktivering af to transmembrane receptorer, MT1 og MT2, som indgår i regulering af døgnrytmen [9, 10]. Sekretionen af melatonin ses med stor aldersbetinget variation, så den topper inden for de første tre leveår og begynder at falde omkring puberteten, hvilket den fortsætter med resten af livet [8].

Forskellige typer søvnforstyrrelser hos børn og unge er oplistet i Tabel 1, hvoraf de hyppigste er insomnierne med indsovningsbesvær, problemer med at vedholde søvn hele natten og problemer med for tidlig opvågning samt mareridt [11]. I flere studier definerer man en indsovningstid på maksimalt 30 min som værende grænsen for, hvornår søvnen bør forsøges bedret [12]. I et dansk studie blev søvnforholdene hos 211 raske børn i alderen 6-11 år undersøgt vha. et spørgeskema og en søvndagbog udfyldt af forældrene samt en objektiv vurdering af søvnen med aktigrafi [12]. Børnene havde en gennemsnitlig indsovningstid på 13,5 min målt med en aktigraf, mens forældrene vurderede, at børnene havde haft en indsovningstid på 21 min [12]. Af forældrerapporterede problemer hos børnene havde 7,6% svært ved at falde i søvn, 11,9% vågnede i løbet af natten, og 7,5% rapporterede om uhyggelige drømme [12].

Hos børn og unge ses søvnforstyrrelser hyppigt ved psykiske forstyrrelser, men også i normalpopulationen. I en dansk normalpopulation havde 7,2% af børnene indsovningsbesvær og brugte i gennemsnit mere end 30 min på at falde i søvn [12]. Hos børn og unge med ADHD rapporterede forældre om søvnforstyrrelser hos op mod 70% [13], og hos børn og unge med autisme rapporterede forældre om søvnforstyrrelser hos op mod 67% [14].

Førstevalgsbehandlingen af søvnforstyrrelser, der forekommer sammen med psykisk lidelse hos børn og unge, består i søvnhygiejniske tiltag samt minimum 14 dages søvnregistrering [15]. Andetvalgsbehandlingen består i afprøvning af tyngdeprodukter som kugle-/kædedyne [15]. Ved manglende effekt af de nonfarmakologiske behandlingstiltag vil tredjevalg være farmakologisk behandling med melatonin [15]. Ordination af melatonin til børn og unge er i Danmark en speciallægeopgave, der er forbeholdt speciallæger i børne- og ungdomspsykiatri, neurologi eller pædiatri [15]. Den praktiserende læge kan overtage den fortsatte medikamentelle vedligeholdelsesbehandling efter aftale med den ordinerende afdeling eller speciallæge.

BESKRIVELSE AF OMSTÆNDIGHEDERNE VED SØVNFORSTYRRELSER

Ved beskrivelse af børn og unges søvnforstyrrelser spørges der om familiens faste sengeritual, tilbagevendende konflikter omkring sengetid, tidspunkt for aftensmaden, og hvad der oftest sker, efter at barnet/den unge er lagt i seng. Herudover spørges der ind til, om barnet/den unge er mørkeræd eller har behov for at stå op om natten for at tisse, har problemer med smerter, angst, kløe, eksem, tør hud, uro i benene, lægkramper, vokseværk, sengevædning, snorken, mareridt, tænderskæren, talen i søvne eller søvngængeri. Desuden kortlægges barnets/den unges aktuelle medicinbrug.

SØVNREGISTRERING

Ved at foretage registreringer af børn og unges søvn forsøger man at afdække mønstre, som kan tydeliggøre problemstillingen. Der føres skema i 14 på hinanden følgende dage om tidspunkter, antal opvågninger, træthed om morgenen og søvn i løbet af dagen (Figur 1).

Når søvnregistreringen opgøres, kan det vurderes, om barnet/den unge opfylder sit søvnbehov ift. alder (Tabel 2) [1].

SØVNHYGIEJNE

I et studie af Appleton et al fra 2012 om børn og unge med søvnforstyrrelser og blandede neurologiske forstyrrelser og udviklingsforstyrrelser fandt man, at søvnhygiejniske tiltag alene bevirkede, at næsten 50% af børnene faldt hurtigere i søvn uden medicinsk intervention [16].

Gode søvnvaner gennemgås med forældrene (Tabel 3), som skal forberedes på, at indsatsen kræver tid, og at man må forvente en vis grad af modstand fra børn og unge mod de nye rutiner. Det anbefales derfor, at nye, faste sengeritualer indføres i hjemmet i samarbejde med barnet/den unge. Forældrene instrueres i at afsætte 30-60 min hver aften samt at indføre en fast sengetid og fast vækketid, som også skal overholdes i weekender og ferier [16].

TYNGDEPRODUKTER

Der foreligger ikke evidens for søvnforbedrende effekt af tyngdeprodukter [17]. Dog har man i et nyere, mindre, dansk studie peget på mulig effekt af en kugledyne til 8-13-årige børn med ADHD [18]. I den nationale kliniske retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge fra 2020 angives det, at det er god praksis at tilbyde en kugle-/kædedyne til børn og unge med ADHD og søvnforstyrrelser, hvis søvnhygiejniske tiltag ikke har en tilstrækkelig effekt [13].

Om der er indikation for afprøvning af tyngdeprodukter hos børn og unge med søvnforstyrrelser, der forekommer sammen med psykisk lidelse, vurderes via en børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Der føres et vurderingsskema, og efter en minimum fire ugers afprøvningsperiode [13] tages der på baggrund af skemaet stilling til tyngdeproduktets effekt.

MEDICINSK BEHANDLING

Af Sundhedsstyrelsens vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser fremgår det, at søvnfremkaldende lægemidler, herunder melatonin, kan anvendes til behandling af søvnforstyrrelser [15].

Melatonins behandlingseffekt på søvnforstyrrelser hos børn og unge er dokumenteret i et studie af Gringras et al fra 2017, hvor de fandt statistisk signifikant virkning af depotmelatonin sammenlignet med placebo på gennemsnitlig total søvnvarighed med en øgning på 57,5 min vs. 9,1 min [19]. Indsovningstiden faldt med 39,6 min med depotmelatonin sammenlignet med 12,5 min med placebo, uden at det medførte tidligere opvågnen [19].

I mange lande er melatonin ikke receptpligtig, og tilgængeligheden via nettet er stor. Frem til februar 2020 har al anvendelse af melatonin til behandling af søvnforstyrrelser hos børn og unge i Danmark været off-label. Herefter kom flere nye lægemidler med melatonin på det danske marked og erstattede det hidtil anvendte magistrelt fremstillede melatonin, hvorfor der nu findes to typer receptpligtige melatoninpræparater: depotmelatonin og ikkedepotmelatonin. Udskrivning af melatonin til behandling af søvnløshed hos børn og unge er kun godkendt på to snævre indikationer. Depotmelatonin er godkendt til børn og unge, der er i alderen 2-18 år og har autismespektrumforstyrrelse og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygiejniske foranstaltninger har været utilstrækkelige [13, 20]. Ikkedepotmelatonin er godkendt til børn og unge, der er i alderen 6-17 år og har ADHD, hvor søvnhygiejniske foranstaltninger har været utilstrækkelige [21].

Depotmelatonin er designet til at efterligne melatonins fysiologiske sekretionsprofil og giver vedvarende plasmaniveauer i 8-10 t [22, 23]. Plasmahalveringstiden for depotmelatonin er 3,5-4 t. [10, 20], og for ikkedepotmelatonin er den 30-60 min [21, 24]. Til problemer med at vedholde søvnen anvendes depotmelatonin, mens ikkedepotmelatonin primært anvendes ved indsovningsbesvær [25]. Den anbefalede dosis melatonin er uafhængig af alder og vægt, da søvnen påvirkes af mange faktorer, hvorfor den ordinerende læge er nødt til at bestemme en passende dosis efter patientens kliniske respons [2].

Melatonin metaboliseres i leveren af CYP1A-enzymer, primært CYP1A2, og elimineres i nyrerne [24]. Lægemidlets omsætning kan påvirkes af alder, lever- eller nyresygdom, rygning og samtidig behandling med andre lægemidler, der metaboliseres af de samme enzymer, f.eks. østrogener og fluvoxamin [20]. Der er ingen kendte, alvorlige bivirkninger ved melatoninbehandling, og kun milde og typisk forbigående bivirkninger som humørsvingninger, irritabilitet, aggression, »tømmermænd«, søvnighed, hovedpine, svimmelhed og kvalme er beskrevet i litteraturen [5, 10, 20-22, 24, 26].

Anvendelse af melatonin til børn og unge diskuteres bl.a. pga. manglen på data om langtidseffekter og påvirkning af den neuroendokrine akse, herunder effekt på kønsmodning [27-29]. I et studie af Malow et al fra 2020 fulgte man vægt, højde, BMI og pubertetsudvikling (Tanner-stadie) i to år hos børn og unge, der havde autismespektrumforstyrrelse og/eller Smith-Magenis syndrom og var i melatoninbehandling. Alle forsøgspersonerne udviklede sig inden for normalområdet uden tegn til forsinkelse i BMI eller pubertetsudvikling [22]. I et studie af van Geijlswijk et al fra 2011 med børn og unge med kronisk indsovningsbesvær fandt man ligeledes, at pubertetsudviklingen var uforstyrret efter 3,1 års brug af melatonin [29].

I Sundhedsstyrelsens vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykisk lidelse beskrives, at behandling med melatonin skal være kortvarig og altid revurderes efter 14 dage og igen efter tre måneder [15]. Ved sparsom eller ingen effekt skal lægemidlet seponeres [15]. Ved god effekt og fortsat behandling skal behandlingseffekt og -plan revurderes af en speciallæge minimum hver sjette måned [15, 21]. Behandlingseffekten skal vurderes med fornyet søvnregistrering. Ved seponering af melatonin skal der udtrappes over tid [15].

Før påbegyndelse af behandling med melatonin skal forældrene udfylde et bivirkningsskema ved baseline. Bivirkningsskemaet udfyldes løbende samtidig med vurdering af behandlingseffekten.

KONKLUSION

Opfyldelse af det daglige søvnbehov er en forudsætning for børn og unges kognitive udvikling og trivsel. Søvnforstyrrelser hos børn og unge er almindelige, særligt hos personer med neuropsykiatriske forstyrrelser. En grundig søvnanamnese, søvnregistrering og indførelse af god søvnhygiejne kan udføres i almen praksis og kan have effekt hos børn og unge både med og uden psykisk lidelse. Ved manglende effekt af søvnhygiejniske tiltag og evt. tyngdeprodukter hos børn og unge med søvnforstyrrelser, der forekommer sammen med psykisk lidelse, kan melatonin øge den totale søvnvarighed og forkorte indsovningstiden. Behandling af børn og unge med melatonin skal efter Sundhedsstyrelsens anbefaling være så kortvarig som mulig.

Korrespondance Anne Katrine Pagsberg. E-mail: Anne.Katrine.Pagsberg@regionh.dk
Antaget 12. marts 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 26. april 2021
Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V11200826