Content area

|
|

Søvnforstyrrelser hos børn og unge

Forfatter(e)

Anne Birgitte Alexius Agersted1 & Anne Katrine Pagsberg2, 3

1) Børne- og Ungepsykiatrisk Center, Københavns Universitetshospital – Region Hovedstadens Psykiatri, 2) Forskningsenheden Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Københavns Universitetshospital – Region Hovedstadens Psykiatri, 3) Institut for Klinisk Medicin, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet

Ugeskr Læger 2021;183:V11200826

Optimal søvn er en forudsætning for kognitive funktioner og en vigtig beskyttende faktor for udvikling af centralnervesystemet, hvilket afspejles i det aldersafhængige søvnbehov fra ca. 17 t./døgn hos en nyfødt til ca. otte t./døgn hos voksne [1]. Søvnforstyrrelser hos børn og unge kan påvirke den kognitive udvikling, humøret og adfærden samt familiens trivsel negativt [2, 3].

Hovedbudskaber

  • Søvnforstyrrelser hos børn og unge er hyppige, og tilstanden kan forbedres både nonfarmakologisk og farmakologisk.

  • Førstevalgsbehandlingen består i søvnanamnese, søvnregistrering og indførelse af god søvnhygiejne.

  • Behandling med melatonin er kun godkendt på meget snæver indikation til børn og unge.

Formålet med denne artikel er at give et indblik i algoritmen for behandling af søvnforstyrrelser hos børn og unge og gennemgå principperne for søvnanamnese, søvnregistrering, gode søvnvaner og afprøvning af tyngdeprodukter samt gennemgå de medicinske behandlingsmuligheder, som har undergået ændringer i februar 2020.

Regulering af søvn og vågentid over en 24-timersperiode er beskrevet ved den cirkadiane rytme, som hovedsageligt reguleres af melatonin (5-methoxy-N-acetryltryptamin) fra nucleus suprachiasmaticus [4, 5], og ved søvnbalancen, som beskriver det fysiologiske søvnpres, der stiger i takt med antal vågne timer, og akkumulering af søvninducerende substanser i hjernen, bl.a. adenosin [6]. Frigivelsen af melatonin i kroppen øges om aftenen ved fravær af sollys, aftager i løbet af natten og stopper ved eksponering for sollys om morgenen [7, 8]. Melatonin er med til at skabe den naturlige søvnighed [3]. Melatonins virkningsmekanisme foregår via aktivering af to transmembrane receptorer, MT1 og MT2, som indgår i regulering af døgnrytmen [9, 10]. Sekretionen af melatonin ses med stor aldersbetinget variation, så den topper inden for de første tre leveår og begynder at falde omkring puberteten, hvilket den fortsætter med resten af livet [8].

Søvnforstyrrelser hos børn og unge er almindelige, særligt hos personer med neuropsykiatriske forstyrrelser.Foto: Cottonbro fra PexelsSøvnforstyrrelser hos børn og unge er almindelige, særligt hos personer med neuropsykiatriske forstyrrelser.Foto: Cottonbro fra Pexels

Forskellige typer søvnforstyrrelser hos børn og unge er oplistet i Tabel 1, hvoraf de hyppigste er insomnierne med indsovningsbesvær, problemer med at vedholde søvn hele natten og problemer med for tidlig opvågning samt mareridt [11]. I flere studier definerer man en indsovningstid på maksimalt 30 min som værende grænsen for, hvornår søvnen bør forsøges bedret [12]. I et dansk studie blev søvnforholdene hos 211 raske børn i alderen 6-11 år undersøgt vha. et spørgeskema og en søvndagbog udfyldt af forældrene samt en objektiv vurdering af søvnen med aktigrafi [12]. Børnene havde en gennemsnitlig indsovningstid på 13,5 min målt med en aktigraf, mens forældrene vurderede, at børnene havde haft en indsovningstid på 21 min [12]. Af forældrerapporterede problemer hos børnene havde 7,6% svært ved at falde i søvn, 11,9% vågnede i løbet af natten, og 7,5% rapporterede om uhyggelige drømme [12].

Hos børn og unge ses søvnforstyrrelser hyppigt ved psykiske forstyrrelser, men også i normalpopulationen. I en dansk normalpopulation havde 7,2% af børnene indsovningsbesvær og brugte i gennemsnit mere end 30 min på at falde i søvn [12]. Hos børn og unge med ADHD rapporterede forældre om søvnforstyrrelser hos op mod 70% [13], og hos børn og unge med autisme rapporterede forældre om søvnforstyrrelser hos op mod 67% [14].

Førstevalgsbehandlingen af søvnforstyrrelser, der forekommer sammen med psykisk lidelse hos børn og unge, består i søvnhygiejniske tiltag samt minimum 14 dages søvnregistrering [15]. Andetvalgsbehandlingen består i afprøvning af tyngdeprodukter som kugle-/kædedyne [15]. Ved manglende effekt af de nonfarmakologiske behandlingstiltag vil tredjevalg være farmakologisk behandling med melatonin [15]. Ordination af melatonin til børn og unge er i Danmark en speciallægeopgave, der er forbeholdt speciallæger i børne- og ungdomspsykiatri, neurologi eller pædiatri [15]. Den praktiserende læge kan overtage den fortsatte medikamentelle vedligeholdelsesbehandling efter aftale med den ordinerende afdeling eller speciallæge.

BESKRIVELSE AF OMSTÆNDIGHEDERNE VED SØVNFORSTYRRELSER

Ved beskrivelse af børn og unges søvnforstyrrelser spørges der om familiens faste sengeritual, tilbagevendende konflikter omkring sengetid, tidspunkt for aftensmaden, og hvad der oftest sker, efter at barnet/den unge er lagt i seng. Herudover spørges der ind til, om barnet/den unge er mørkeræd eller har behov for at stå op om natten for at tisse, har problemer med smerter, angst, kløe, eksem, tør hud, uro i benene, lægkramper, vokseværk, sengevædning, snorken, mareridt, tænderskæren, talen i søvne eller søvngængeri. Desuden kortlægges barnets/den unges aktuelle medicinbrug.

SØVNREGISTRERING

Ved at foretage registreringer af børn og unges søvn forsøger man at afdække mønstre, som kan tydeliggøre problemstillingen. Der føres skema i 14 på hinanden følgende dage om tidspunkter, antal opvågninger, træthed om morgenen og søvn i løbet af dagen (Figur 1).

Når søvnregistreringen opgøres, kan det vurderes, om barnet/den unge opfylder sit søvnbehov ift. alder (Tabel 2) [1].

SØVNHYGIEJNE

I et studie af Appleton et al fra 2012 om børn og unge med søvnforstyrrelser og blandede neurologiske forstyrrelser og udviklingsforstyrrelser fandt man, at søvnhygiejniske tiltag alene bevirkede, at næsten 50% af børnene faldt hurtigere i søvn uden medicinsk intervention [16].

Gode søvnvaner gennemgås med forældrene (Tabel 3), som skal forberedes på, at indsatsen kræver tid, og at man må forvente en vis grad af modstand fra børn og unge mod de nye rutiner. Det anbefales derfor, at nye, faste sengeritualer indføres i hjemmet i samarbejde med barnet/den unge. Forældrene instrueres i at afsætte 30-60 min hver aften samt at indføre en fast sengetid og fast vækketid, som også skal overholdes i weekender og ferier [16].

TYNGDEPRODUKTER

Der foreligger ikke evidens for søvnforbedrende effekt af tyngdeprodukter [17]. Dog har man i et nyere, mindre, dansk studie peget på mulig effekt af en kugledyne til 8-13-årige børn med ADHD [18]. I den nationale kliniske retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge fra 2020 angives det, at det er god praksis at tilbyde en kugle-/kædedyne til børn og unge med ADHD og søvnforstyrrelser, hvis søvnhygiejniske tiltag ikke har en tilstrækkelig effekt [13].

Om der er indikation for afprøvning af tyngdeprodukter hos børn og unge med søvnforstyrrelser, der forekommer sammen med psykisk lidelse, vurderes via en børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Der føres et vurderingsskema, og efter en minimum fire ugers afprøvningsperiode [13] tages der på baggrund af skemaet stilling til tyngdeproduktets effekt.

MEDICINSK BEHANDLING

Af Sundhedsstyrelsens vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser fremgår det, at søvnfremkaldende lægemidler, herunder melatonin, kan anvendes til behandling af søvnforstyrrelser [15].

Melatonins behandlingseffekt på søvnforstyrrelser hos børn og unge er dokumenteret i et studie af Gringras et al fra 2017, hvor de fandt statistisk signifikant virkning af depotmelatonin sammenlignet med placebo på gennemsnitlig total søvnvarighed med en øgning på 57,5 min vs. 9,1 min [19]. Indsovningstiden faldt med 39,6 min med depotmelatonin sammenlignet med 12,5 min med placebo, uden at det medførte tidligere opvågnen [19].

I mange lande er melatonin ikke receptpligtig, og tilgængeligheden via nettet er stor. Frem til februar 2020 har al anvendelse af melatonin til behandling af søvnforstyrrelser hos børn og unge i Danmark været off-label. Herefter kom flere nye lægemidler med melatonin på det danske marked og erstattede det hidtil anvendte magistrelt fremstillede melatonin, hvorfor der nu findes to typer receptpligtige melatoninpræparater: depotmelatonin og ikkedepotmelatonin. Udskrivning af melatonin til behandling af søvnløshed hos børn og unge er kun godkendt på to snævre indikationer. Depotmelatonin er godkendt til børn og unge, der er i alderen 2-18 år og har autismespektrumforstyrrelse og/eller Smith-Magenis syndrom, hvor søvnhygiejniske foranstaltninger har været utilstrækkelige [13, 20]. Ikkedepotmelatonin er godkendt til børn og unge, der er i alderen 6-17 år og har ADHD, hvor søvnhygiejniske foranstaltninger har været utilstrækkelige [21].

Depotmelatonin er designet til at efterligne melatonins fysiologiske sekretionsprofil og giver vedvarende plasmaniveauer i 8-10 t [22, 23]. Plasmahalveringstiden for depotmelatonin er 3,5-4 t. [10, 20], og for ikkedepotmelatonin er den 30-60 min [21, 24]. Til problemer med at vedholde søvnen anvendes depotmelatonin, mens ikkedepotmelatonin primært anvendes ved indsovningsbesvær [25]. Den anbefalede dosis melatonin er uafhængig af alder og vægt, da søvnen påvirkes af mange faktorer, hvorfor den ordinerende læge er nødt til at bestemme en passende dosis efter patientens kliniske respons [2].

Melatonin metaboliseres i leveren af CYP1A-enzymer, primært CYP1A2, og elimineres i nyrerne [24]. Lægemidlets omsætning kan påvirkes af alder, lever- eller nyresygdom, rygning og samtidig behandling med andre lægemidler, der metaboliseres af de samme enzymer, f.eks. østrogener og fluvoxamin [20]. Der er ingen kendte, alvorlige bivirkninger ved melatoninbehandling, og kun milde og typisk forbigående bivirkninger som humørsvingninger, irritabilitet, aggression, »tømmermænd«, søvnighed, hovedpine, svimmelhed og kvalme er beskrevet i litteraturen [5, 10, 20-22, 24, 26].

Anvendelse af melatonin til børn og unge diskuteres bl.a. pga. manglen på data om langtidseffekter og påvirkning af den neuroendokrine akse, herunder effekt på kønsmodning [27-29]. I et studie af Malow et al fra 2020 fulgte man vægt, højde, BMI og pubertetsudvikling (Tanner-stadie) i to år hos børn og unge, der havde autismespektrumforstyrrelse og/eller Smith-Magenis syndrom og var i melatoninbehandling. Alle forsøgspersonerne udviklede sig inden for normalområdet uden tegn til forsinkelse i BMI eller pubertetsudvikling [22]. I et studie af van Geijlswijk et al fra 2011 med børn og unge med kronisk indsovningsbesvær fandt man ligeledes, at pubertetsudviklingen var uforstyrret efter 3,1 års brug af melatonin [29].

I Sundhedsstyrelsens vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykisk lidelse beskrives, at behandling med melatonin skal være kortvarig og altid revurderes efter 14 dage og igen efter tre måneder [15]. Ved sparsom eller ingen effekt skal lægemidlet seponeres [15]. Ved god effekt og fortsat behandling skal behandlingseffekt og -plan revurderes af en speciallæge minimum hver sjette måned [15, 21]. Behandlingseffekten skal vurderes med fornyet søvnregistrering. Ved seponering af melatonin skal der udtrappes over tid [15].

Før påbegyndelse af behandling med melatonin skal forældrene udfylde et bivirkningsskema ved baseline. Bivirkningsskemaet udfyldes løbende samtidig med vurdering af behandlingseffekten.

KONKLUSION

Opfyldelse af det daglige søvnbehov er en forudsætning for børn og unges kognitive udvikling og trivsel. Søvnforstyrrelser hos børn og unge er almindelige, særligt hos personer med neuropsykiatriske forstyrrelser. En grundig søvnanamnese, søvnregistrering og indførelse af god søvnhygiejne kan udføres i almen praksis og kan have effekt hos børn og unge både med og uden psykisk lidelse. Ved manglende effekt af søvnhygiejniske tiltag og evt. tyngdeprodukter hos børn og unge med søvnforstyrrelser, der forekommer sammen med psykisk lidelse, kan melatonin øge den totale søvnvarighed og forkorte indsovningstiden. Behandling af børn og unge med melatonin skal efter Sundhedsstyrelsens anbefaling være så kortvarig som mulig.



Korrespondance Anne Katrine Pagsberg. E-mail: Anne.Katrine.Pagsberg@regionh.dk
Antaget 12. marts 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 26. april 2021
Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V11200826

Reference: 
UgeskrLæger 2021;183:V11200826
Sleep disorders in children and adolescents

Anne Birgitte Alexius Agersted & Anne Katrine Pagsberg

Ugeskr Læger 2021;183:V11200826

Sleep disorders are common among Danish children and adolescents, particularly those with neurodevelopmental disabilities, as argued in this review. We outline three stages of treatment: sleep hygiene and 14 days of sleep registration; testing of weighted blankets; pharmacologically with melatonin, which for most children and adolescents only can be prescribed off-label, since melatonin only is approved on a very narrow indication, and this treatment should be as short-term as possible.

Referencer

  1. Hirshkowitz M, Whiton K, Albert SM et al. National Sleep Foundation’s updated sleep duration recommendations: final report. Sleep Health 2015;1:233-43.

  2. Carr R, Wasdell MB, Hamilton D et al. Long-term effectiveness outcome of melatonin therapy in children with treatment-resistant circadian rhythm sleep disorders. J Pineal Res 2007;43:351-9.

  3. Wirojanan J, Jacquemont S, Diaz R et al. The efficacy of melatonin for sleep problems in children with autism, fragile X syndrome, or autism and fragile X syndrome. J Clin Sleep Med 2009;5:145-50.

  4. Pévet P, Agez L, Bothorel B et al. Melatonin in the multi-oscillatory mammalian circadian world. Chronobiol Int 2006;23:39-51.

  5. van Geijlswijk IM, van Korzilius HPLM, Smits MG. The use of exogenous melatonin in delayed sleep phase disorder: a meta-analysis. Sleep 2010;33:1605-14.

  6. Jan JE, Reiter RJ, Wasdell MB, Bax M. The role of the thalamus in sleep, pineal melatonin production, and circadian rhythm sleep disorders. J Pineal Res 2009;46:1-7.

  7. Cardinali DP, Pévet P. Basic aspects of melatonin action. Sleep Med Rev 1998;2:175-90.

  8. Brzezinski A. Melatonin in humans. N Engl J Med 1997;336:186-95.

  9. Jockers R, Delagrange P, Dubocovich ML et al. Update on melatonin receptors: IUPHAR Review 20. Br J Pharmacol 2016;173:2702-25.

  10. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Produktresumé Circadin, 2020. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/circadin-epar-product-information_da.pdf (19. sep 2020).

  11. Carter KA, Hathaway NE, Lettieri CF. Common sleep disorders in children. Am Fam Physician 2014;89:368-77.

  12. Hvolby A, Jørgensen J, Bilenberg N. Søvn og søvnproblemer hos danske børn i alderen 6-11 år. Ugeskr Læger 2008;170:448-51.

  13. Sundhedsstyrelsen. National klinisk retningslinje for udredning og behandling af ADHD hos børn og unge, 2020. https://files.magicapp.org/guideline/688c7bfe-531b-4d39-92a7-e1dcac1f7593/published_guideline_2943-4_0.pdf (16. feb 2021).

  14. Wiggs L, Stores G. Sleep patterns and sleep disorders in children with autistic spectrum disorders: insights using parent report and actigraphy. Dev Med Child Neurol 2004;46:372-80.

  15. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser, 2019. https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2019/9733 (22. sep 2020).

  16. Appleton RE, Jones AP, Gamble C et al. The use of melatonin in children with neurodevelopmental disorders and impaired sleep: a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel study (mends). Health Technol Assess 2012;16:1-239.

  17. Williams Buckley A, Hirtz D, Oskoui M et al. Practice guideline: treatment for insomnia and disrupted sleep behavior in children and adolescents with autism spectrum disorder: report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2020;94:392-404.

  18. Hvolby A. The application of ball blankets in the treatment of sleeping difficulties in children with attention deficit/hyperactivity disorder. J Sleep Med Disord 2020;6:1100.

  19. Gringras P, Nir T, Breddy J et al. Efficacy and safety of pediatric prolonged-release melatonin for insomnia in children with autism spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2017;56:948-957.

  20. Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA). Produktresumé Slenyto, 2020. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/slenyto-epar-product-information_da.pdf (19. sep 2020).

  21. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Melatonin “AGB”, 2020. http://produktresume.dk/AppBuilder/search?utf8=✓&id=&type=&q=Melatonin+AGB&button=Søg (16. feb 2021).

  22. Malow BA, Findling RL, Schroder CM et al. Sleep, growth, and puberty after 2 years of prolonged-release melatonin in children with autism spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2021;60:252-61.

  23. Schroder CM, Malow BA, Maras A et al. Pediatric prolonged-release melatonin for sleep in children with autism spectrum disorder: impact on child behavior and caregiver’s quality of life. J Autism Dev Disord 2019;49:3218-30.

  24. Lægemiddelstyrelsen. Produktresumé Melatonin “Orifarm”, 2020. http://produktresume.dk/AppBuilder/search?q=Melatonin+Orifarm%2C+filmovertrukne+tabletter+3+mg.docx (19. sep 2020).

  25. Jan JE, Hamilton D, Seward N et al. Clinical trials of controlled-release melatonin in children with sleep-wake cycle disorders. J Pineal Res 2000;29:34-9.

  26. Maras A, Schroder CM, Malow BA et al. Long-term efficacy and safety of pediatric prolonged-release melatonin for insomnia in children with autism spectrum disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018;28:699-710.

  27. Jennum PJ. Melatonin til børn – hvad er evidensen? Ugeskr Læger 2019;181:V70138.

  28. Lægemiddelstyrelsen. Melatonin mulig utilsigtet påvirkning af kønsmodning – et litteraturstudie, 2016. https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/nyheder/2016/~/media/759B517805D84CD5ACB204EE548684A0.ashx (22. sep 2020).

  29. van Geijlswijk IM, Mol RH, Egberts TCG, Smits MG. Evaluation of sleep, puberty and mental health in children with long-term melatonin treatment for chronic idiopathic childhood sleep onset insomnia. Psychopharmacology (Berl) 2011;216:111-20.

Right side

af Jacob Peter Philipsen | 03/05
2 kommentarer
af Nils Thorm Milman | 03/05
1 Kommentar
af Thora Gudrunardottir | 01/05
1 Kommentar
af Wojciech Zbigniew Pawlak | 01/05
2 kommentarer
af Gina Al-Farra | 29/04
1 Kommentar
af Birgitte Rode Diness | 29/04
4 kommentarer