Søvnforstyrrelser hos børn og unge med neurologiske og psykiatriske lidelser

I hjernen reguleres både søvn og vågenhed, hvorfor det er naturligt, at søvnen også påvirkes i nogen grad, når en person rammes af sygdomme, der inkluderer større områder af hjernen. Søvnforstyrrelser er hyppigt forekommende blandt børn og unge med psykiske og somatiske symptomer [1]. Søvnforstyrrelser kan have store konsekvenser for barnets daglige trivsel og for familielivet. Insomni er den hyppigste form for søvnforstyrrelser hos børn og er defineret som subjektivt oplevede problemer med indsovning, gennemsovning, søvnvarighed eller dårlig søvnkvalitet, som medfører nedsat daglig funktion [2, 3].

Søvnmangel påvirker barnets trivsel i dagligdagen og kan medføre indlæringsbesvær, humørforstyrrelser, motorisk uro, kognitive forstyrrelser, fatique samt på sigt øge risikoen for somatiske symptomer såsom hovedpine, hjerte-kar-sygdomme, hypertension, obesitas, diabetes mellitus m.m. [4, 5].

Symptomer som følge af søvnforstyrrelser hos børn overlapper ofte med de samme symptomer, som kan ses hos børn med psykiatriske lidelser, hvilket komplicerer diagnosticering af barnet og kræver et stort kendskab til psykopatologi og søvn [6]. I nogle tilfælde kan meget svære søvnforstyrrelser være udløsende for udvikling eller forværring af psykiatriske symptomer såsom depression og angst. Endelig kan en igangværende psykofarmakologisk behandling også påvirke søvnen. Årsagssammenhængen er derfor kompleks, og mange faktorer kan være i spil, herunder såvel miljømæssige som biologiske faktorer [6].

I klinikken findes begrænset behandlingstilbud til børn med søvnforstyrrelser, og søvnforstyrrelser behandles derfor sjældent som en separat lidelse, men bliver ofte behandlet sammen med anden lidelse [7]. Til trods for dette er det essentielt at kunne skelne mellem årsag og virkning i forhold til søvnforstyrrelser for at kunne give patienten den mest kvalificerede og målrettede behandling.

NEUROLOGISKE OG PSYKIATRISKE LIDELSER OG SØVNFORSTYRRELSER

Hos børn med ADHD rapporteres der søvnforstyrrelser hos op til 70% af patienterne [8]. Ofte beskrives der problemer med indsovning, som kan medføre konflikter op til sengetid [9]. Motorisk uro, som er et af kernesymptomerne på ADHD, kan også skyldes kroppens kompensation på den manglende søvn for at holde sig vågen [6]. Søvnforstyrrelserne kan påvirke barnets daglige funktionsniveau, som ofte kan ses som koncentrationsbesvær, der også er et kernesymptom ved ADHD, samt adfærdsproblemer [6]. Søvnmanglen vil med stor sandsynlighed forværre symptomerne på ADHD og kan føre til en forringet respons på behandling. Den farmakologiske behandling mod ADHD kan også medføre søvnforstyrrelser, hvilket igen kan forværre symptombilledet [10]. Ifølge enkelte studier er det muligt at reducere symptomerne ved ADHD ved udelukkende at behandle for søvnforstyrrelser hos barnet. En seksmåneders søvnintervention har vist sig at kunne forbedre barnets søvnkvalitet, livskvalitet og adfærd [11].

Hos op til 67% af børn med autisme rapporteres søvnforstyrrelser [12]. Her beskrives ofte forlænget søvnlatens samt nedsat koncentration af melatonin, hvilket kan give indsovningsbesvær [6]. Søvnforstyrrelserne kan forværre barnets daglige adfærd i forhold til kommunikation, stereotypier samt koncentration. Derudover viser undersøgelser et øget stressniveau hos barnets forældre [13]. Søvnforstyrrelserne påvirker således ikke kun graden af autisme hos barnet, men også familielivet [13].

Ved affektive lidelser ses insomni ofte som det første symptom, inden de egentlige kernesymptomer viser sig. I nogle tilfælde kan søvnforstyrrelser medføre udvikling af depression og angst hos barnet [14]. Børn med depression og søvnforstyrrelser har hyppigere tilfælde af angstanfald og ligger generelt højere på depressionsskalaerne [6]. Op til 90% af børn med enten depression og/eller angst har rapporteret søvnforstyrrelser, ofte i form af hyppige opvågninger, øget søvnlatens samt reduceret søvnkvalitet [15]. Søvnforstyrrelser kan derfor både være en udløsende faktor eller et prodromalt symptom på en begyndende affektiv lidelse [6, 14].

Hovedpine kan være symptom på en underliggende neurologisk eller psykiatrisk sygdom (f.eks. depression, angst eller epilepsi) [16]. Yderligere kan hovedpine fremkomme som en komorbiditet hos børn med psykiatriske lidelser grundet øget søvnlængde, søvnmangel eller reduceret søvnkvalitet. Insomni i sig selv kan også resultere i hovedpine blandt børn og unge, som kan udvikle sig til kronisk hovedpine. Ved målrettet at behandle for barnets søvnforstyrrelser kan man ofte reducere hovedpinen [17].

Flere sygdomme, såsom epilepsi og maniske lidelser, kan have komorbid insomni, som kan forværre tilstanden yderligere [6].

UDREDNING

Hos børn med symptomer på psykiatrisk eller neurologisk sygdom og samtidige søvnforstyrrelser er det vigtigt at udføre en grundig anamnese. Det er vigtigt at inkludere debut, varighed og forbedrende/forværrende faktorer på symptomerne. Der kan overvejes parakliniske undersøgelser, udelukkelse af primære søvnsygdomme samt udredning for eventuelle underliggende neurologiske og psykiatriske sygdomme. Akronymet BEARS kan med fordel bruges til screeningen: Bedtime problems, Excessive daytime sleepiness, Awakenings during the night, Regularity and duration of sleep, Snoring.

Hertil er særligt B og R et problem hos børn med psykiatriske forstyrrelser, hvorfor søvnregistreringen er særlig vigtig i udredningen. Søvnregistreringen skal ske over en periode på ca. to uger, hvor alle tidspunkter (gå i seng-, falde i søvn- og vågne op-tider) nedskrives i form af en søvndagbog. En søvndagbog bidrager til at give indblik i barnets søvnrytme og -struktur, eventuelle indsovningsvanskeligheder, natlige søvnproblemer, dagstræthed samt adfærd og konflikter op til sengetid. Er der mistanke om søvnsygdomme eller andre lidelser, skal der henvises til øre-næse-hals-læge, et specialiseret center for søvnmedicin eller relevant speciallæge (f.eks. børne- og ungdomspsykiater eller pædiater) for yderligere udredning [6].

BEHANDLING AF SØVNFORSTYRRELSER

I familier til børn med søvnforstyrrelser påvirker søvnproblemerne ikke kun barnet, men både forældre og søskende, og derfor er psykoedukation vigtig. Forældrene og barnet, afhængig af alder, skal informeres og oplyses om søvn og almindeligt forekommende søvnforstyrrelser. Derudover er information om de søvnforstyrrelser, som barnet og familien kæmper med, vigtige at få belyst samt at få talt om, hvordan de kan håndteres, og få lavet en behandlingsplan. Det er essentielt for barnets behandlingsforløb, at forældrene trives og selv får nok søvn. Forældrene og barnet skal føle sig godt klædt på til at fortsætte deres dagligdag med de ressourcer, som det kræver for at arbejde vedholdende med søvnen [14]. Sideløbende med eller efter udredning og eventuel behandling af en underliggende psykiatrisk og somatisk lidelse eller psykosociale belastninger kan selve behandlingen af søvnforstyrrelser igangsættes enten nonfarmakologisk eller farmakologisk.

Nonfarmakologisk behandling

Første valg af behandling er information om søvn, søvnhygiejne (se Tabel 1) og kognitive tiltag, som indeholder vejledning inden for tre områder: rutiner og søvnrytmeregulerende tiltag (f.eks. faste sengetider), fysiske rammer omkring sovemiljø (f.eks. temperatur, lyd, lys, forstyrrelser) og følelsesmæssig regulering og forældrestøttende tiltag (f.eks. at undgå konflikter). Søvnhygiejniske tiltag skal være afprøvet i minimum fire uger og kræver vedholdenhed. Anden nonfarmakologisk behandling, som tyngdeprodukter (f.eks. kugledyne) eller lysbehandling, kan overvejes [6, 20].

Farmakologisk behandling

Farmakologiske behandlingsmuligheder af søvnforstyrrelser hos børn og unge er begrænsede. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at melatonin kan overvejes ved søvnforstyrrelser hos børn og unge med ADHD [8] og autisme [21], hvis søvnhygiejniske indsatser ikke har haft tilstrækkelig effekt. Melatoninbehandling til børn og unge, som ikke er diagnosticeret med autisme, ADHD eller Smith-Magenis’ syndrom, er off-label. Ved andre psykiatriske lidelser kan grundbehandlingen være sederende, men har ikke insomni hos børn som godkendt indikation. Hverken sløvende antihistaminer eller antipsykotika med sederende effekt (f.eks. quetiapin) anbefales [2, 3, 22].

I november 2022 blev en ny, national, klinisk anbefaling for behandling med melatonin ved søvnforstyrrelser hos børn og unge publiceret [18], som omfatter både børn og unge, hvor der ikke er en kendt årsag til søvnforstyrrelserne, samt børn og unge med søvnforstyrrelser på grund af en anden sygdom. Ved utilstrækkelig effekt af nonfarmakologisk behandling kan der overvejes at indlede med et melatoninpræparat, som forventes at have en lille nettogevinst i form af forlængelse af den totale søvntid med 20-50 minutter og reduktion af indsovningstiden med 15-28 minutter [18, 22]. Der ses ingen eller kun lille effekt på søvnkvalitet og funktionsniveau.

Ligesom anbefalet til børn og unge med udviklingsforstyrrelser (ADHD og autisme) kan der startes med en dosis på 1-2 mg pr. dag ½-1 time før søvn. Dosis kan øges med 1 mg om ugen, og maksimal dosis er 6 mg pr. dag. Behandling med melatonin skal være kortvarig og skal altid revurderes efter 14 dage og igen efter tre måneder. Ved sparsom eller ingen effekt skal lægemidlet seponeres. Ved god effekt og fortsat behandling skal behandlingseffekt og behandlingsplan revurderes ved fornyet brug af søvndagbog minimum hver sjette måned. Tilsvarende bør der efter pausering eller ved nedtrapning foretages en vurdering af søvnmønsteret ved brug af søvndagbog. Ved seponering skal melatonin udtrappes over tid.

KONKLUSION

Søvnforstyrrelser hos børn og unge med psykiatriske og neurologiske lidelser kan være meget komplekse og er ofte forskellige fra patient til patient. Diagnosticeringen vanskeliggøres af et stort overlap mellem symptomerne. En grundig udredning af patienten kan derfor være med til at klargøre, hvorvidt søvnforstyrrelserne er 1) en forværring af symptombilledet på baggrund af en psykiatrisk diagnose, en somatisk lidelse eller en psykofarmakologisk behandling, eller 2) den udløsende faktor for udvikling af en ny psykiatrisk diagnose. Søvndagbøger kan bidrage til en kvalificeret og målrettet undersøgelse af symptomerne ved at give overblik over søvnforstyrrelserne samt patientens søvnmønster.

Der skal tages hensyn til de metodologiske og tolkningsmæssige udfordringer ved søvndagbøger eller søvnspørgeskemaer. Især hos små børn skal der være opmærksomhed på, at spørgeskemaerne besvares af forældrene, som kan være præget af en subjektiv opfattelse af barnets søvnvaner. Samtidig er det svært at holde øje med sit barns søvn over natten, hvorfor dette kan have indflydelse på barnets udredning. Børn kan have svært ved at skelne mellem virkelighed og drømme, hvilket kan påvirke barnets egen opfattelse af søvnkvalitet og dermed udfyldelse af spørgeskema [6].

Det er vigtigt at blive ved med at forske inden for søvn med fokus på og forståelse for ætiologien bag søvnforstyrrelser for at kunne give patienterne en bedre udredning og målrettet behandling.

Korrespondance Nanette Mol Debes. E-mail: nanette.marinette.monique.debes@regionh.dk

Antaget 31. maj 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 26. juni 2023

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V02230068