Søvnrelaterede respirationsforstyrrelser

Diagnosen af søvnrelaterede respirationsforstyrrelser baseres primært på på en fuld nats polysomnografi (PSG). Imidlertid er en cardiorespiratorisk monitorering (CRM) ofte tilstrækkelig til at stille diagnosen ved klinisk mistanke om obstruktiv søvnapnø (OSA). Kombinationen af ophørt eller reduceret øvre luftvejs luftstrøm kombineret med abrubt snorken, fortsatte respiratoriske bevægelser og faldende iltsaturation definerer en apnø-hypopnø episode. Et apnø-hypopnø-index (AHI = antal episoder pr. times søvn) på 5-15 pr. time indikerer let søvnapnø, på 15-30 pr. time indikerer moderat søvnapnø og ved svær søvnapnø forstås et AHI på mere end 30 apnøer og hypopnøer pr. time. Behandlingen består primært af anvendelse af kontinuert positivt luftvejsover-tryk ( continuous positive airway pressure (CPAP)) hos hovedparten af patienterne. Tandskinner, kirurgisk reduktion af stenoserende væv og livsstilsændringer er yderligere behandlingsmuligheder. Der er betydelig underrapportering forbundet med utilstrækkelig behandling af SDB inkl. obstruktiv søvnapnø-syndrom, hvorfor det anbefales, at de diagnostiske og terapeutiske muligheder forbedres.

Søvnrelaterede respirationsforstyrrelser (sleep disordered breathing - (SDB)) herunder obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS) er hyppige, og underbehandlede sygdomme med negative konsekvenser for morbiditet, mortalitet og sociale forhold, der ofte forekommer i forbindelse med neurologiske, otologiske, pulmonale, og andre medicinske sygdomme. Sygdommene overses ofte, da symptomerne viser sig om natten, hvor observationen er beskeden. I nærværende artikel gennemgås de diagnostiske og behandlingsmæssige muligheder.

Diagnostik

Patienterne identificeres oftest i almen praksis og ved forskellige specialer såsom medicinske, otologiske, neurologiske og pædiatriske. Patienterne henvises til afdelinger med interesse for denne problemstilling. Dette kan f.eks. være klinisk neurofysiologiske, neurologiske, lungemedicinske eller otologiske afdelinger.

Udredning af patienter med OSAS bør omfatte almindelig klinisk undersøgelse inkl. inspektion af oro-pharynx, højde, vægt, blodtryk, eventuelt elektrokardiogram (ekg), rutineblodprøver inkl. kardio-vaskulære risikomarkører, thyroidea-stimulerende hormon ved mistanke om myxødem etc.

Ved tilstedeværelse af OSAS bør de øvre luftveje inspiceres. Der kan foreligge åbenlyse strukturelle abnormiteter i øvre luftveje, men ofte er forandringerne diskrete med kun let forsnævrede luftveje, når disse betragtes i vågen tilstand. Grundet tilstandens søvnrelaterede dynamik udelukker dette imidlertid ikke, at der under søvn kan indtræde endog udtalte forsnævringer eller regulær okklusion af den øvre luftvej. Forsøg på at identificere okklusionsniveauet med forskellige metoder i vågentilstand er usikkert. Dette gælder den såkaldte Müller-manøvre. I stedet har man søgt at gøre dette under søvn med for eksempel faryngo-øsofageal trykmonitorering [1] eller akustisk reflektometri [2]. Der foreligger endnu ikke dokumentation for, at disse metoder har prædiktiv betydning med henblik på at identificere patienter, der kan være kandidater til operative procedurer.

Hos børn med snorken og adenoide vegetationer er det vist, at anamnesen alene kun meget ufuldstændig identificerer dem, der lider af søvnapnø. Da behandlingen (adenotonsillektomi) imidlertid er veletableret og vidtgående ufarlig, accep-teres operationsindikationen almindeligvis på basis af symptomer og objektive fund, men systematiske undersøgelser herom er sparsomme [3]. Imidlertid bør børn, hos hvem der er mistanke om søvnapnø, og som ikke umiddelbart har adenoide vegetationer eller hypertrofiske tonsiller, henvises med henblik på udredning. Dette gælder for eksempel børn med kraniofaciale malformationer, kyfoskoliose og neurologiske sygdomme (f.eks. muskelsygdomme).

Der foreligger følgende metoder til identifikation af OSAS:

1. Polysomnografi (PSG), som omfatter bestemmelse af søvnmønsteret med elektroencefalografi (eeg), elektro-okulografi (eog) og elektromyografi (emg) af submental muskulatur, respiratoriske mål inkl. iltmætning suppleret med ekg, andre udvalgte mål som tibialis-emg, eventuelt intraøsofegalt tryk mv. Undersøgelsen kan foretages på hospital eller ambulant.

2. Cardio-respiratorisk monitoring (CRM, undertiden kaldt partial channel poly(somno)graphy eller polygraphy ) omfatter bestemmelse af udvalgte respiratoriske mål som for eksempel respiration, iltmætning, hjertefrekvens og et hjerterelateret mål (f.eks. pulsfrekvens).

3. Natlig oximetri, der bestemmer iltsaturationen (og pulsefrekvensen).

PSG er referenceundersøgelsen, der er sensitiv og specifik, fordi der samtidig opnås information om søvnmønsteret, men er tids- og resursekrævende. CRM har en sensitivitet i forhold hertil cirka omkring 95%, om end PSG fortsat anses for den mest sikre metode [4]. Oximetri (iltmætning) har ved klassiske forandringer i form af typiske desaturationer høj diagnostisk sikkerhed, men ringe sensitivitet i den samlede vurdering af tilstedeværelsen af søvnapnø [5]. Problemet er falsk negative resultater, idet apnø og hypnø hos nogle patienter kun med-fører få eller ingen desaturationer. Hverken CRM eller oximetri har diagnostisk værdi som led i diffentialdiagnostik.

Vi foreslår:

1. CRM anvendes som minimumscreeningsundersøgelse ved mistanke om søvnapnø hos voksne.

2. PSG anvendes ved:

   1. mistanke om tilstedeværelse af anden søvnsygdom som for eksempel narkolepsi, restless leg syndrome, periodic leg movements syndrome , ved visse døgnrytmeforstyrrelser, kronisk insomni mv.,

   2. uafklarede tilfælde af hypersomni, der ikke kan forklares ved resultatet af CRM,

   3. mistanke om søvnrelaterede sygdomme inkl. søvnapnø hos patienter med neurologisk sygdom,

   4. børn, da respirationsforstyrrelserne er vanskellige at identificere i forhold til søvn-vågen, og

   5. natlig alvelær hypoventilation, hvor der bør foretages PSG med CO2 -bestemmelse. (Søvnrelaterede anfaldsfænomener herunder epilepsi udgør en særlig problemstilling der ligger uden for denne artikels problemstil-ling, hvor udredningen blandt andet omfatter natlig polysomnografi med supplerende eeg og video).

3. Natlig oximetri har ingen plads i primærudredingen af søvnapnø.

Der kan forekomme dag til dag-variation. Dette har betydning ved n egative fund, hvis der foreligger en negativ test og ved fortsat klinisk mistanke om søvnapnø. Dette er særlig vigtigt ved CRM, hvor der ikke foreligger information om, hvorvidt personen har sovet.

Behandling
Snorken

En forudsætning for eventuel behandling af snorken uden dagsymptomer er en objektiv vurdering af, om personerne snorker. Spørgeskemainformation er et for usikkert mål til vurdering af eventuel behandlingsaktivitet.

Ændringer i livsstil (vægtreduktion, reduktion af alkohol- og tobaksforbrug samt ophør af benzodiazepiner), behandling af rinitis og behandling af endokrine sygdomme (myks-ødem og akromegali) kan i et vist omfang modificere snorken.

Hos patienter med strukturelle abnormiteter i luftvejene kan der foretages kirurgiske indgreb. Dette forudsætter otologisk/odontologisk vurdering. Hos udvalgte patienter med strukturelle abnormiteter i orofarynx (lang uvula, store tonsiller og/eller slappe ganebuer) kan uvula-palato-faryngoplastik (UPPP) eller modifikationer heraf, men dokumentation herfor er beskeden. Alternativt kan tandskinner (oral appliances (OA)) overvejes. Det er vanskeligt at forudsige behandlingseffekten, og dermed om patienten vil få gavn af behandlingen. I udtalte tilfælde kan eventuelt forsøges CPAP [6].

Behandling af OSAS

OSAS behandles primært med nasal continuous positive airway pressure (nCPAP), sjældent kirurgisk, og med tandskinner samt med livsstilsændringer.

NCPAP blev introduceret i 1981 og har siden vist sig at være effektiv hos cirka tre fjerdedele af patienterne med OSAS med dagtidssymptomer. Patienterne sover med maske og et 5-18 cm H2 O luftvejsovertryk, hvilket modvirker tendensen til hel eller delvis okklusion af de øvre luftveje og sikrer herved frie luftveje under søvn. Behandlingen med- fører reduktion eller ophævelse af apnøerne/hyponøerne, forbedring/normalisering af søvnmønsteret og væsentlig reduktion af dagsymptomerne [7-9]. Patienter med hypertension får ofte et mindre blodtryksfald [10]. Resultaterne fra åbne kontrollerede undersøgelser tyder på, at morbiditet og mortalitet falder [11, 12], og enkelte undersøgelser har vist et fald i antallet af trafikulykker hos behandlede personer [13, 14]. Ligeledes er der fundet et fald i det efterfølgende sengedagsforbrug [15]. Nylige data har vist, at personer med behov for høje indblæsningstryk (> 10 cm H2 O) foretrækker selvjusterende nCPAP (auto-CPAP) frem for nCPAP med et konstant tryk [16], men herudover er der ikke sikker evidens for, at auto-CPAP er bedre end CPAP. Den teknologiske udvikling inden for området er dog betydelig. Behandlingen er livs- eller årelang. Nogle patienter har gener i form af masketilpasningsproblemer, næseflåd, irritation af hud og slimhinder, tåreflod mv. Flere af disse problemer kan korrigeres ved masketilpasning. Luftlækage via munden medfører stort flow fra maskinen, hvilket kan genere patienten. Det kan afhjælpes med hagerem eller en maske, der dækker både næse og mund. Alternativt kan der anvendes fugter, som også hjælper på flere af ovennævnte nasalsymptomer. Cirka en fjerdedel af patienterne kan ikke acceptere behandlingen. Patienterne kontrolleres typisk efter 1-3 mdr. og med 1-11/2 års mellemrum. Der foreligger imidlertid ikke data, som fremlægger retningslinjer herfor, og mange patienter er velbehandlet i årevis uden væsentlige kontakter med sundhedsvæsenet. Behandlingen foregår mest hensigtsmæssigt i et tværfagligt team med speciel interesse/ ekspertise på området. Med det stigende antal patienter i kronisk nCPAP-behandling er de behov for velbeskrevne patientforløb og behandlingsvejledninger. Kontrolbesøg kan med fordel foretages af sygeplejersker/assistenter ligesom det er en fordel med 1-2 ugentlige faste telefontider. Yderligere kan suppleres med elektronisk kommunikation.

Prisen for et standard-CPAP apparat er 3.000-4.000 kr., auto-CPAP-apparat 6.000-8.000 kr. og årlig udskiftning af maske og slanger koster ca. 1.500 kr.

Hos børn findes der tilsvarende acceptrate som hos voksne ved anvendelse af nCPAP [17]. Såvel hos voksne som hos børn er opfølgning af den iværksatte behandling vigtig, dels for at sikre, at behandlingen rent faktisk effektueres, og dels for i takt med eventuelle ændringer hos patienten eller i forbindelse med forbedrede behandlingstilbud at kunne optimere behandlingen, eller hvis tilstanden tilsiger det, at seponere den.

Kirurgisk behandling kan overvejes, hvis der i de øvre luftveje foreligger entydige strukturelle forandringer, som indebærer en forsnævring af disse. Uvulopalatofarungoplastik (UPPP) har været foreslået til sådanne patienter med let til moderat OSA, og/eller hvor nCPAP ikke kan anvendes f.eks. pga. manglende patientaccept. Effekten er beskeden og aftager i løbet af de efterfølgende år [18], og det er ikke muligt at forudsige behandlingseffekten. Yderligere er der risiko for bivirkninger og komplikationer. Indgreb kan derfor også omfatte mandiblen, tungebasis inkl. tungetonsiller [19], septum nasi og nasale polypper. Andre kirurgiske behandlingsmetoder omfatter mandibulær fremrykning, der ved den korrekte indikation kan medvirke til reduktion af OSA [20]. Det er vigtigt, at der foretages kontrol med natundersøgelse efter det kirurgiske indgreb, fordi især UPPP kan reducere snorken, men kun i mindre grad apnøer, hvorved et væsentligt respiratorisk signalsymptom reduceres. I sjældne tilfælde kan ud-føres trakeostomi, men indgrebet er stort set forladt efter introduktionen af CPAP.

Desværre er der ved stort set alle kirurgiske behandlings-serier tale om åbne undersøgelser, der ikke opfylder kriterier for kliniske kontrollerede undersøgelser. Dette er påpeget i et nylig publiceret Cochrane-review, hvor behovet for systema-tiske undersøgelser inden for det kirurgiske område blev pointeret [21].

Hos børn med adenoide vegetationer og/eller forstørrede tonsiller med OSAS er adenotonsillectomi første behandlingsvalg oftest med eklatant og kurativ effekt på snorken, apnøer og søvnmønster, samt med normalisering af vækst og væksthormonrelaterede abnormiteter [22], men der er fortsat mangel på systematiske undersøgelser, ligesom anvendelsen af polysomnografi ikke er fuldt afklaret [3]. Ønskes adenotonsillektomien ikke, eller er effekten utilstrækkelig, kan nCPAP forsøges. I tilslutning til de bivirkninger, der generelt kan ledsage nCPAP, skal man hos børn være opmærksom på risikoen for maksillær trykdeformering ved langvarig brug af næse-maske, og i særdeleshed hvis denne strammes hårdt mod ansigtet.

I de senere år har man yderligere interesseret sig for forskellige apparaturer til ændring af kæbestillingen, tungens eller uvulas position i form af præformerede eller specialfremstillede tandskinner. Generelt rapporteres der om nogen effekt af specialfremstillede apparaturer i åbne undersøgelser, og mindre, kontrollerede serier viser, at snorkefrekvenser, AHI og antal kortere vækninger i form af arousals reduceres hos patienter med søvnapnø, snorken og hos visse undergrupper med malokklusion, og at behandlingen kan anvendes over længere observationsperioder [23, 24]. Generne ved denne behandling kan hos nogle omfatte smerter fra tænder og kæbeled samt minimale, men permanente okklusionsændringer. Behandlingen kan anvendes til patienter, der ikke kan tolerere nCPAP eller opfylder betingelserne herfor (f.eks. relativ beskeden søvnapnø).

Reduktion af overvægt, inkl. dermed relaterede livsstilsændringer er et vigtigt led i behandlingen af OSAS, idet et stort antal patienter er overvægtige. Patienterne har ofte gennemgået adskillige slankekure på henvisningstidspunktet og magter ikke primært vægttab. Derfor st artes oftest først behandling med nCPAP, og herefter fokuseres evt. på vægttab. NCPAP-behandlingen giver patienterne mere overskud, og mange patienter kan efterfølgende tabe sig.

Farmakologisk behandling og natligt O2 -tilskud har ingen plads i behandling af OSAS [25].

Behandling af SDB ved neurologiske sygdomme

Hos patienter med SDB af central type skyldes hypoventilationen primært motorisk insufficiens, hvorfor behandlingen er respirationsunderstøttende. Der er ikke dokumentation for, at det ene ventilationsprincip er det andet overlegent. For tiden anvendes noninvasiv ventilation med flow-triggede trykstyrede apparater af bi-level -typen (BiPAP) eller variabelt positivt luftvejsovertryk (VPAP) eller andre.

Ikkerandomiserede undersøgelser viser bedring af respirationen hos visse neurologiske lidelser efter påbegyndt NIPPV såvel i det akutte regi som - og især - i forbindelse med langtidsbehandling. Behandlingen er givet til patienter med amyotrofisk lateralsklerose (ALS), muskeldystrofier, kyfoskoliose, tetraplegi og en række sjældne tilstande.

Patienten skal informeres om formålet med behandlingen, anvendelse, gevinster, ulemper og prognose. Ved nogle sygdomme, f.eks. ALS og andre alvorlige sygdomme med progredierende tab af muskelfunktion vil behandlingsbehovet kunne ændres til også dagtids-NIPPV og senere til invasiv ventilation. Dette rejser en række etiske overvejelser, herunder hvem der skal behandles, behandlingsomfang (NIPPV, invasiv behandling) og tidspunkt for afslutning af behandlingen. Der har kun i beskedent omfang været rejst debat om denne væsentlige problemstilling, og der foreligger ikke international konsensus herom.

Behandlingen medfører praktiske problemer i hjemmet, og pårørende bør inddrages. Dette er særlig vigtigt hos patienter med motoriske handicap, hvor der yderligere kan blive behov for hjælp, herunder respiratorhold.

Yderligere skal man være opmærksom på, at flere patienter med neurologiske sygdomme er vanskellige at behandle og har ringe komplians. Dette gælder patienter med påvirket kognitiv og bevidsthedsmæssig funktion, f.eks. demente, bevidsthedspåvirkede, patienter med epileptiske anfald, eller patienter med psykisk sygdom f.eks. psykoser og hallucinationer.

Der skal foretages opfølgning vedrørende behandlingseffekt, anvendelse, natlig kontrol mv.

Behandling af SDB ved lungesygdomme

Hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) kan man opdele de natlige respirationsforstyrrelser i: 1) OSAS, 2) isoleret natlig hypoksi, 3) natlig hyperkapni med eller uden hypoksi og 4) natlig hypoksi hos patienter i langtids iltbehandling (LTOT) [19].

1. OSAS overses nemmere hos KOL-patienter, da de i forvejen har nedsat søvnkvalitet. Derfor bør man rutinemæssigt udspørge om dagtræthed og søvnanfald hos de moderat til svære KOL-tilfælde og dernæst foranstalte CRM. Måling af pCO2 kan udføres som slut-tidal pCO2 i næsen eller transkutant. Behandling af påvist OSA er CPAP.

2. Isoleret natlig hypoksi. Hos op mod 80% af patienterne med svær KOL ses natlige desaturationer. Disse forkommer hovedsageligt under rapid eye movement (REM)-søvnen pga. hypoventilation som tidligere omtalt. Disse desaturationer har oftest en varighed på 30-45 minutter og forekommer med halvanden times mellemrum. Herved adskiller de sig fra de kortvarige desaturationer ved OSAS (1-2 pr. minut og hurtig opnåelse af normal saturation). Natlig iltbehandling til denne gruppe øger iltsaturationen med ofte kun en beskeden stigning i pCO2 uden klinisk betydning, men der er ikke observeret en bedring af søvnkvaliteten og ingen sikker effekt på udvikling af cor pulmonale. Behandling med oxygen af isoleret natlig hypoksi hos KOL-patienter synes således ikke indiceret.

3. Hos patienter med svær KOL og natlig hyperkapni har NIPPV været anvendt som langtidsbehandling. Resultaterne har været modstridende, men samlet vurderet er der ikke demonstreret overbevisende effekter. På grund af undersøgelsernes kvalitet kan man ikke endeligt afskrive behandlingen i det kroniske regi. Derimod foreligger der nu undersøgelser, der viser, at 2-3 dages NIV-behandling af akut opblussen i KOL med acidose nedsætter mortaliteten og antallet af intubationer.

4. Hvor hyppigt natlig hypoksi forekommer hos KOL-patienter i LTOT er dårligt dokumenteret, men er formentlig ikke et dominerende problem.

Trafik og OSAS/SDB

Som anført ovenfor har patienter med OSAS øget trafikrisiko med betydelig øget risiko for ulykker på grund af risikoen for søvnanfald og nedsat reaktionstid. Der er international bevågenhed vedrørende denne problemstilling, men det håndteres internationalt forskelligt [26]. Sygdommens betydning for erhvervelse og bevarelse af erhvervskørekort er ikke fuldt legalt afklaret og er for tiden under vurdering i Sundhedsstyrelsen. Generelt må det anføres, at tilstedeværelse af SDB med dagtidshypersomni indebærer en betydelig trafikrisiko, mens risikoen ved velbehandlet SDB svarer til risikoen i baggrundsbefolkningen [27] Der er en række forhold, der skal inddrages i vurderingen af kørekort hos patienter med risiko for søvn-anfald. Grundprincippet er kravet om, at en motorfører skal være i stand til at føre et køretøj uden risiko for medtrafikanter. Mange patienter har ventet i flere år på etablering af behandling. Størsteparten af patienterne vil være velbehandlet inden for en kortere tidsperiode (typisk 3 måneder). Det er forfatternes holdning, at patienter med ubehandlet moderat til svær søvnapnø ikke bør føre køretøj svarende til erhvervs-kørekort med professionel personbefordring - de bør således ikke være taxa- og buschauffører, skibsførere, lokoførere eller piloter. Tidspunktet for generhvervelse af kørekortet kan diskuteres, men der bør være en rimelig observationstid med dokumentation af behandlingsrespons for eksempel bestemt ved brug af CPAP eller dokumentation af behandlingsrespons efter relevant behandling (livsstil, kirurgisk), f.eks. med kontrol efter tre måneder og relevant dokumentation ved udlæsning af CPAP-apparatet eller fornyet natmåling/anden dokumentation for klinisk bedring af tilstanden.

Der er ingen fælles retningslinjer for håndtering af ubehandlede og behandlede patienter med OSAS med hensyn til kørekort til almindelig personbefordring. Forholdet bør dog diskuteres med patienten. I tvivlstilfælde bør embedslægeinstitutionen spørges.

Sammenfatning

SDB herunder OSAS er væsentlige sygdomme, der afficerer en betydelig andel af befolkningen, og som medfører øget morbiditet, mortalitet og påvirkning af socioøkonomiske forhold. OSAS skyldes en kombination af familiær disposition, strukturelle forhold og livsstil såsom overvægt og rygning og er relateret til en række neurologiske og medicinske sygdomme. Disse patientgrupper er ofte underdiagnosticeret og underbehandlet. SDB og OSAS kan behandles med væsentlig forbedring af patientens livskvalitet, trafikrisiko og med reduktion i morbiditet og mortalitet. Der er derfor behov for øget indsats mod disse sygdomme.

Summary

Sleep disordered breathing: Diagnosis and treatment

Ugeskr Læger 2005;167:2385-2389

The diagnosis of sleep disordered breathing (SDB) is based on full-night polysomnography. In cases of clinically suspected obstructive sleep apnea (OSA), a cardiorespiratory monitor (CRM) is usually sufficient. The combina