Søvnrelaterede respirationsforstyrrelser

Søvnrelaterede respirationsforstyrrelser (engelsk: sleep disordered breathing (SDB)) defineres som tilstande med nedsat og/eller ændret respiration under søvn. Den væsentligste årsag til SDB er obstruktiv søvnapnø - OSA. Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS) defineret som symptomgivende OSA, er en søvnrelateret sygdom med vejrtrækningspauser under søvn. OSAS karakteriseres bl.a. ved uregelmæssig vejrtrækning, snorken, fragmenteret søvn, dagtræthed og søvnanfald. Andre hyppige symptomer omfatter nykturi, morgenhovedpine, lette kognitive klager og sjældnere personlighedsforstyrrelser. Prævalensen af OSAS er i størrelsesordenen 2-4% hos mænd og 1-2% hos kvinder. Sygdommen er forbundet med øget risiko for hypertension, kardio- og cerebrovaskulær morbiditet og mortalitet, trafikulykker samt erhvervsmæssige og sociale problemer og har derfor stor samfundsmæssig betydning. Der er en betydelig underrapportering, underdiagnosticering og underbehandling af SDB inkl. OSAS. Det anbefales, at mulighederne for diagnostik og behandling forbedres.

Obstruktiv søvnapnø (OSA) blev første gang beskrevet i 1965 og den mest kendte effektive behandling - continuous positive airway pressure (CPAP) - i 1981. Siden har der været stigende fokus på søvnrelaterede respirationsforstyrrelser herunder OSA(S), der udgør størsteparten af disse. Der er tale om sygdomme, der medfører en signifikant reduceret livskvalitet, øget morbiditet og mortalitet samt væsentlige sociale, økonomiske og erhvervsmæssige konsekvenser. Søvnrelaterede respirationsforstyrrelser forekommer isoleret, men ofte i forbindelse ned en række neurologiske, otologiske og medicinske sygdomme. Sygdommene overses ofte, da de forekommer om natten, hvor observationen er beskeden. Da mulighederne for diagnostik og behandling igennem de senere år er væsentligt øgede, ønsker vi i nærværende artikler at give et overblik over søvnrelaterede respirationsforstyrrelser med hovedvægten på søvnapnø. I denne artikel behandles symptomer og konsekvenser, mens diagnostik, håndtering og behandlingsmuligheder behandles i en efterfølgende artikel.

Definition og afgrænsning

Søvnrelaterede respirationsforstyrrelser (engelsk: sleep disordered breathing (SDB) eller sleep related breathing disorders ) defineres som sygdomme med nedsat og/eller ændret respiration under søvn. Dette medfører ofte ændringer i SaO2, PaO2 , PaCO2 og/eller i andre fysiologiske parametre som for eksempel søvnstruktur, arterielle eller cerebrale hæmodynamiske tilstande, intraøsofagealt tryk eller i hormonelle forhold.

Nedsat respirationen kan forekomme i form af apnø (vejrtrækningsstop) eller hypopnø (periodisk nedsat respiration), f.eks. på grund af nedsat motorisk aktivering eller på grund af lungebetingede forhold.

Nedenfor angives forholdene for større børn og voksne [1, 2]. For spædbørn og mindre børn er apnøvarigheden kortere (typisk i størrelsesordenen 3-5 sekunder) og respirationsfrekvensen højere [3], hvorfor der er risiko for at overse sværere respirationsforstyrrelser [4]. Der foreligger ikke globalt konsensus om definitionerne vedrørende forholdene hos børn.

Apnø defineres som ophør af ventilationen af mere end ti sekunders varighed. Der beskrives tre apnøformer:

• den obstruktive apnø (der betinges af sammenfald i den øvre luftvej under inspirationen, med fortsatte thorako-abdominale bevægelser) (Figur 1 ),

• den centrale apnø (der betinges af nedsat central-nervøs akivering af respirationsapparatet og dermed fravær af respirationsbevægelser) og

• den blandede apnø, der har såvel centrale som obstruktive komponenter.

Hypopnø defineres som intermitterende, varierende og periodiske fald i respirationen. Der er i litteraturen anvendt forskellige definitioner, hvilket gør begrebsdannelsen upræcis. Hyppigst anvendes kriteriet varighed ≥ 10 sekunder og fald i ventilationen på ≥ 50% kombineret med et fald i iltmætningen på ≥ 3% eller 4% [5].

De hyppigst anvendte mål til beskrivelse af SDB's sværhedsgrad er:

• Apnø-hypopnø-indeks (AHI), der angiver antal af respirationsepisoder (apnøer eller hypopnøer) pr. times søvn

• Middelapnøvarigheden

• Længste apnø/hypopnø

• Oxygen-desaturations-indeks (ODI), antallet af fald i iltmætningen på ≥ 4% pr. time

• Laveste SaO2

Hvis der samtidig foretages polysomnografi (det vil sige samtidig bestemmelse af søvnmønster med elektroencefalografi, elektrookulografi, elektromyografi samt andre fysiologiske målinger) kan der suppleres med mål som ændringer i søvnmønsteret, antallet af opvågninger, herunder respirationsrelaterede arousals (kortvarig vækning) - respiratory effort-related arousals (RERA) mv.

Natlig alveolær hypoventilation defineres som en tilstand med nedsat ventilation medførende fald i SaO2 almindeligvis til mindre end 90% (normalt ≥ 92%) eller øgning i PaCO2 over 10 mmHg (normal 2-7 mmHg). Der findes ikke nogen klar definition af tidslighed. Da apnø og hypopnø ofte ledsages af dagtræthed er der beskrevet en række kliniske tilstande:

• Obstruktiv søvnapnø syndrom (OSAS, engelsk: obstructive sleep apnea syndrome ) er en tilstand med søvnapnø med AHI > 5 og dagtidssymptomer i form af vekslende grader af dagtræthed og søvntrang (excessive daytime sleepiness (EDS)).

• Øvre luftvejsmodstands syndrom (engelsk: upper airway resistance syndrome -(UARS)) er en tilstand med intermitterende respirationsforstyrrelser med partiel inspiratorisk luftvejskollaps, som medfører øget flowmodstand, og dermed øget respiratorisk arbejde og eventuelt periodisk reduceret ventilation, herunder hypopnøer, men ikke egentlige apnøer. SaO2 kan være normal eller udvise mindre fald i iltmætningen. Derimod har patienterne ofte et fragmenteret søvnmønster hvorfor dagtræthed kan være udtalt.

• Central søvnapnø syndrom (CSAS, engelsk: central sleep apnea syndrome ) er en sjælden tilstand med central søvnapnø. Patienterne kan have såvel dagtræthed og insomni. En undergruppe af disse patienter forekommer i medfødt form (Ondines curse), der næsten altid er livstruende.

• Pickwicks syndrom er en uklart defineret sygdomsenhed med adipositas og hypersomni. Patienterne kan have søvnapnø, men også søvnrelateret hypoventilation bl.a. på grund af udtalt adipositas, hvor abdominalindholdet og trykket fra abdomens omkringliggende fedt kompromiterer lungekapaciteten i liggende stilling under søvn.

Der er sammenhæng mellem antallet af apnøer/hypopnøer, hypoksi og apnølængden og sværhedsgraden af tilstanden. Der er foreslået følgende afgrænsning [5]:

• Let søvnapnø, 5 ≤ AHI< 15

• Moderat søvnapnø, 15 ≤ AHI < 30

• Svær søvnapnø, AHI ≥ 30

En del patienter med søvnapnø har ikke symptomer om dagen. Det er fortsat uklart, hvordan disse tilstande skal karakteriseres, og hvorfor der forekommer vekslende sammenhæng mellem graden af objektive fund og patientens symptomer. Der findes ingen ideel metode til at beskrive søvnighed. Forskellige metoder er foreslået, herunder spørgeskemaer for eksempel Epworth Sleepiness Scale (ESS), eller ved objektive metoder for eksempel i form af bestemmelse af tilbøjelighed til at falde i søvn monitoreret med gentagne elektroencefalografitest - multipel søvn latens test (MSLT).

Forekomst

Snorken og OSAS er meget hyppigt forekommende, er hyppigere blandt mænd end hos kvinder, og prævalensen stiger indtil 50-60-års-alderen. I befolkningsundersøgelser er fundet, at op mod henholdsvis 40% af mændene og 30% af kvinderne snorker, 10-15% af mændene og 5-8% af kvinderne i alderen 40-60 år har søvnapnø [6]. Da kun nogle af disse klager over søvnighed om dagen, betyder dette, at andelen af mennesker med OSAS er mindre, typisk 2-4% af mændene og 1-2% af kvinderne. Forekomsten af OSAS stiger med alderen. Yderligere forekommer OSA også hos børn hyppigst i alderen 4-10 år, almindeligvis på grund af hypertrofiske tonsiller og/eller adenoide vegetationer og/eller øget lymfatisk væv i svælget. Prævalensen af snorken hos børn er fundet til at være 7-12%, og næsten 10% af disse børn lider af søvn- og/eller respirationsforstyrrelser svarende til 1-3%. Der er øget forekomst af natlige respirationsforstyrrelser hos børn af rygere [7, 8].

Søvnapnø og andre former for SDB er betydelig overrepræsenteret ved en lang række sygdomme sammenlignet med ved fravær af sygdom. Natlig hypoventilation hos patienter med svær kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) forekommer hos op mod 80%, ofte kombineret med OSAS [9]. Der
er imidlertid ikke belæg for en øget prævalens af OSAS hos KOL-patienter, men konsekvenserne er ofte større hos denne gruppe. OSAS forekommer hos en signifikant andel af patienter med hjerte-kar-sygdom såsom hypertension, arteriosklerose, akut myokardieinfarkt og hjerteinkompensation [10]. Dette gælder også en række neurologiske sygdomme. For eksempel forekommer SDB hos op over halvdelen af apopleksipatienterne [11], men SDB er også meget hyppig hos patienter med neurodegenerative sygdomme, ved høje cervikale medullære læsioner, ved polyneuropati og andre tilstande.

Symptomer

De hyppigste fund ved OSAS og andre søvnrelaterede respirationsforstyrrelser er uregelmæssig snorken og respirationspauser. Dagtræthed er almindeligt forekommende, uimodståelige søvnanfald kan forekomme, herunder i socialt uacceptable situationer som f.eks. på arbejde, under bilkørsel mv. Der er øget natlig urinproduktion (polyuri), og mere end halvdelen af patienterne har nykturi. Nogle patienter klager over morgenhovedpine, opvågnen med fornemmelse af lufthunger, koncentrations- og hukommelsesbesvær, irritabilitet, lettere depression og forstemthed. Øvre gastrointestinal dyspepsi kan forekomme, fordi der i forbindelse med apnøer kan optræde syreopløb i øsophagus. Sjældnere ses potensforstyrrelser. Symptomerne kan forværres af alkohol, sovemidler og vægtøgning.

Hos børn med OSA kan søvnanfald være mindre fremtrædende, mens irritabilitet, hyperaktivitet, koncentrationsbesvær og nedsat vækst er hyppig. Børnene snorker hyppigt og nattesøvnen kan være urolig med mareridt.

Årsager og kliniske fund

Der er flere faktorer, der disponerer for OSAS. Mænd har OSAS hyppigere end kvinder, hvilket formentlig skyldes en kombination af strukturelle og hormonelle forhold. Familiær disposition øger risikoen med faktor 2-5. Overvægt og øget halsomfang er væsentlige risikofaktorer, men mange patienter med OSAS er normalvægtige. Alkohol- og tobaksforbrug samt nedsat motion har en beskeden relation til snorken og OSAS [12]. OSAS kan være forbundet med strukturelle abnormiteter i de øvre luftveje: voluminøs velum, septumdeviation, nasal polypose, adenoide vegetationer, tonsilhypertrofi, makroglossus, og mikro- eller retrognati. Især hos overvægtige OSAS-patienter ses der volumenforøgelse af svælgets bløddelsvæv [13-15]. Søvnapnø ses hyppigt ved sjældne sygdomme med kraniemorfologiske ændringer som Marfan, Crouzon, Apert og Pfeiffer syndrom samt ved læbe- og ganespalte. OSAS observeres også ved visse kromosomanomalier (f.eks. Downs syndrom).

En lang række neurologiske sygdomme er ofte forbundet med SDB inkl. OSAS. Dette omfatter blandt andet patienter med neurodegenerative sygdomme (Parkinsonisme, multipel system atrofi (MSA), demens), apopleksi (såvel med supra- som infratentorielle læsioner), dissemineret sklerose, epilepsi, især cervikale myelopatier, ved sygdomme, der afficierer den motoriske forhornscelle (amyotrofisk lateral sklerose), svær akut og kronisk polyneuropati, sygdomme relateret til den neuromuskulære endeplade (myastenia gravis) og muskelsygdomme (f.eks. muskeldystrofi).

Ligeledes forekommer SDB inkl. OSAS hyppigt hos en lang række medicinske sygdomme, som for eksempel lungesygdomme (KOL, astmatisk bronkitis), ved kardiovaskulære sygdomme (hypertension, hjerteinkompensation, hos patienter med akut myokardieinfarkt mv.), ved øsofagusrefluks, nyreinsufficiens og stofskiftesygdomme (myxødem, diabetes, akromegali, Cushings syndrom).

Differentialdiagnoser

De væsentligste differentialdiagnoser er andre hypersomnier: narkolepsi, restless legs syndrome (RLS), periodic leg movements (PLM), skifteholdsarbejde, hypersomni betinget af neurologisk, medicinsk eller psykiatrisk sygdom eller livsstilsmønstre. OSAS-patienter har undertiden natlig motorisk uro, der kan rejse mistanke om natlige epileptiske anfald. Patienter med epilepsi har høj forekomst af OSAS og natlig hypoksi kan udløse anfald. Undertiden rapporteres hypersomni som led i utilstrækkelig søvn uden der foreligger specifikke søvnforstyrrelser.

Patofysiologi

Det patofysiologiske grundlag for SDB og OSA omfatter defekter i centrale faktorer, søvninducerede ændringer i den neuromuskulære tonus og i det ventilatoriske respons kombineret med abnorme forhold i respiratoriske reflekser, anatomiske faktorer med nedsatte pladsforhold i oro- og hypopharynx [16], lejring, indflydelse af alkohol og lægemidler, der kan påvirke respiration, søvnstadier eller muskeltonus.

Ved den obstruktive apnø veksler obstruktion fra et partielt til komplet kollaps af bløddelene i luftvejene. Ved partielt kollaps opstår vibrationer af bløddele (typisk den b løde gane og drøbelen) i den øvre luftvej med snorken til følge, ved tiltagende kollaps kan der opstå nedsat ventilation (hypopnø), mens komplet kollaps medfører apnø. En central mekanisme er, at i takt med tiltagende forsnævring af pladsforholdene i de øvre luftveje øges kravet til det respiratoriske arbejde. Dette har en lang række afledte konsekvenser herunder cerebral aktivering og hæmodynamiske ændringer. Apnøen medfører hypoventilation, og evt. hypoksi og hyperkapni, der via kemoreceptorer og/eller andre mekanismer såsom øget sympticusaktivering udløser kortvarig cerebral aktivering og kortvarig vækning (arousals) eller overgang til lettere søvn, med øgning af neuromuskulær tonus, genåbning af luftvejen og reetablering af ventilationen. Personen trækker vejret et par/nogle få gange, søvnen genetableres med neuromuskulær hypotoni og ny apnø. Dette cykliske mønster gentages med op mod hundredvis af hypopnøer eller apnøer under søvn til følge.

De gentagne apnøer/hypopnøer, og de dertil relaterede arousals medfører fragmenteret søvn med nedsat rapid eye movement (REM)-søvn og non-REM (NREM) stadie 3 og 4. Afhængigt af antallet og varigheden af apnøer/hypopnøer, tilstedeværelsen af neuromuskulære sygdomme, lungesygdomme mv. medfører tilstanden vekslende grader af hypoksi, hyperkapni, apnørelaterede kardio- og cerebrovaskulære ændringer, gentagne arousals, neuroendokrine ændringer mv., der i vidtgående omfang forklarer patientens symptomer og den øgede morbiditet og mortalitet.

Ved SDB relateret til neurologiske sygdomme er sygdomsmekanismerne komplekse og ikke fuldt afklarede [17]. Sygdomsmekanismerne for centralt induceret SDB kan omfatte nedsat central aktivering, nedsat ventilatorisk respons, nedsat funktion af den interkostale og auxiliære muskulatur som f.eks. ved høje cervikale læsioner, læsion af den motoriske forhornscelle og neuron (f.eks. amyotrofisk lateralsklerose (ALS)), neuromuskulære endeplade (f.eks. myastenia gravis) eller primær muskelsygdom (f.eks. dystrophia myotonica). Sjældent kan bilateral n. phrenicuslæsion kan medføre hypoventilation under REM-søvn, da ventilationen under REM-søvn overvejende er diagfragmal [18]. Obstruktiv søvnapnø er almindeligt forekommende ved ganesejls- eller tungeparese samt laryngeal stridor.

De natlige respirationsforstyrrelser, der dominerer hos patienter med obstruktive og restriktive lungesygdomme, er ligeledes sammensatte og ikke fuldt afklarede. Hos normale personer falder ventilationen under NREM- og især REM-søvn på grund af nedsat ventilatorisk CO2 - og O2 -respons. Dette medfører et beskedent fald i PaO2 og SaO2 samt en lille stigning i PaCO2 . Dette har ingen væsentlig betydning for personer med normal lungekapacitet og hjertepumpefunktion, i modsætning til patienter med KOL, hvor et højreforskudt ventilatorisk respons kombineret med reduceret lungefunktion medfører ofte svær søvnrelateret hypoventilation med hyperkapni og hypoksi med dertil hørende søvnforstyrrelser og dagtræthed.

Samtidig tilstedeværelse af OSA og eventuelt hjertesygdom forværrer ovennævnte forhold med yderligere accentuering af den natlige hypoventilation.

Konsekvenser af søvnapnø

Konsekvenserne af obstruktiv søvnapnø omfatter ændringer i søvnmønsteret, i de kognitive, sociale, hæmodynamiske og hormonelle forhold samt øget morbiditet og mortalitet.

Patienter med OSAS har ændringer i det normale søvnmønster med kort indsovningstid på grund underskud af søvn, der opstår som konsekvens af fragmentering af det normale søvnmønster med reduktion af den dybe NREM stadie III-IV søvn samt REM-søvn. Om dagen er der manglende oplevelse af at være udhvilet med dagtræthed og tilbøjelighed til søvnanfald, som ikke ualmindeligt kan være uimodståelige. Disse er socialt invaliderende og potentielt farlige. Familie- og arbejdsliv kan herved afficeres. Pårørende til snorkere og OSAS-patienter er også afficerede med bekymring om respirationspauserne og ødelæggelse af søvnen på grund af snorken [19], i visse tilfælde med det resultat, at samboende ikke sover i samme lokale.

Patienter med OSAS har øget trafikrisiko med betydelig øget risiko for ulykker på grund af risikoen for søvnanfald [20].

OSAS kan medføre hovedpine samt lettere kognitive malfunktioner i form af koncentrations- og hukommelsesbesvær [21]. Der er ikke evidens for, at OSAS medfører demens, men patienter med neurodegenerative sygdomme har ofte søvnrelaterede respirationsforstyrrelser.

Apnøen medfører intrathorakale trykændringer med intraøsofagealt undertryk, der disponerer for regurgitation af syreopløb fra ventriklen (gastroøsofageal refluks) med dertil hørende smerter og synkebesvær [22].

Hos børn kan apnø og snorken ændre de kraniomorfologiske træk med stor anterior ansigtshøjde, hvilket ofte reduceres efter behandling. Snorken i barneårene synes at være af risiko for senere erhvervsprognose [23].

OSA medfører omfattende ændringer af række hormonelle forhold omfattende nedsat natlig væksthormonproduktion, ændret autonom aktivitet samt i atrial natriuretisk hormon og renin-angiotensin [24] mv. Patienter med OSAS har polyuri og nykturi, der reduceres efter CPAP [25]. Mekanismerne herfor er ufuldstændigt afklarede.

Under apnøen forekommer der betydelige ændringer i hjertefrekvensen og i den systemiske, intrakranielle og pulmonale hæmodynamik. Herudover forekommer kardielle forandringer i tilslutning til apnøerne hyppigst i form af brady-taky-kardi, sjældere andre arrytmier. Der er klar association mellem søvnrelaterede respirationsforstyrrelser og hypertension, også efter kontrol af mulige konfoundere [26].

OSAS observeres hyppigere hos patienter med akut myokardieinfarkt og ved apopleksi. Hvorvidt der er tale om en kausal sammenhæng diskuteres, men der er stigende evidens for, at søvnapnø er en risikofaktor for kardio- og cerebrovaskulær morbiditet og mortalitet med en relativ risiko på 2-3 [27].

Konsekvenserne af SDB ved neurologiske sygdomme er ufuldstændigt afklarede. Behandling med noninvasiv ventilation hos patienter med ALS synes at øge overlevelsen [28], men dokumentationen er ufuldstændig.

Hos patienter med KOL ern der en natlig overdødelighed med en faktor 3-4 i forhold til dagtiden. Dette gælder formentlig også patienter med kombinationssygdom.

De medicinske udgifter til patienter med ubehandlet OSAS er større end udgifterne til baggrundsbefolkningen, og der er tegn på, at svær ubehandlet søvnapnø er mere omkostningstung end let ubehandlet OSAS [29].

Sammenfatning

SDB omfatter en gruppe hyppigt forekommende sygdomme, hvoraf OSAS er den hyppigste forekommende med en prævalens på 2-4% hos mænd og 1-2% hos kvinder. OSAS karakteriseres ved uregelmæssig vejrtrækning, snorken, fragmenteret søvn, dagtræthed og søvnanfald. Andre hyppige fund/symptomer omfatter nykturi, morgenhovedpine, lette kognitive klager, gastroøsofageal refluks. OSAS er forbundet med hypertension, kardio- og cerebrovaskulær morbiditet og mortalitet samt trafikulykker, erhvervsmæssige og sociale problemer og betydelige udgifter og har derfor stor samfundsmæssig betydning. Disse sygdomme er stærkt underdiagnosticerede, hvorfor der er behov for øget mulighed for opsporing og behandling.

Summary

Sleep disordered breathing: definition, prevalence, pathophysiology and consequences

Ugeskr Læger 2005;167:2380-2385

Sleep disordered breathing (SDB) is a group of conditions involving alterations of the respiratory pattern during sleep. The mo