Splint under fingernegl i 20 år gav subungvalt kutant planocellulært karcinom

Kutant planocellulært karcinom (PCC) er den næsthyppigst forekommende type hudkræft [1]. Den viser sig i form af en tumor og kan ofte ligne en vorte. Den vokser hurtigt, og der tilkommer ulceration og inflammation [2]. Subungvalt PCC er en sjælden type PCC, og den ses under finger- og tånegle. Mænd afficeres dobbelt så hyppigt som kvinder, typisk i 50-70-årsalderen [3, 4]. Kendte årsager er bl.a. traume og humant papillomvirus-infektion [1]. Subungvalt PCC giver ofte uspecifikke symptomer og kan ligne mange andre tilstande såsom kronisk paronykie, verruca vulgaris, pyogent granulom og neglesvamp, hvilket ofte leder til forsinket diagnosticering og behandling. De hyppigst forekommende symptomer er hyperkeratose af neglelejet, sivning og negledeformiteter [3-5]. Diagnosen overvejes oftest først, efter at anden behandling ikke har virket, hvorfor ekstensiv kirurgi kan være nødvendig.

SYGEHISTORIE

En 75-årig højrehåndet mand havde igennem 20 år haft en træsplint siddende fast under højre tommelfingernegl. Han blev i løbet af de 20 år forsøgt behandlet flere gange, dels med forsøg på fjernelse af splinten, dels med antibiotika på mistanke om infektion. Han fik til sidst foretaget en Königoperation, hvor den radiale del af neglen og neglelejet blev fjernet. Her fandt man en 1 cm stor splint fastlejret i neglelejet. Splinten blev fjernet sammen med det omkringliggende granulationsvæv, og alt væv blev sendt til histologisk analyse, som viste inflammation med tykke lag af abnorme pladeepitelceller, kernepolymorfi og keratiniseringstendens, hvilket gav mistanke om PCC, hvorfor patienten blev viderehenvist til udredning og endelig behandling. Han havde ingen symptomer på inflammation, infektion eller fyldig tumor (Figur 1). Der var fuld bevægelse i alle led, og ingen patologisk forstørrede lymfeknuder i aksiller eller fossa cubiti på højre overekstremitet. Han blev behandlet med amputation af den distale del af phalanx. Endelig histologi bekræftede, at der var tale om et middelhøjtdifferentieret PCC med en tykkelse på 3 mm uden karinvasion eller perineural vækst og med frie resektionsrande. Den histologiske analyse viste endvidere, at tumoren var vokset ned tæt på den underliggende knogle, men at der ikke var knogleinvolvering. Ved ambulant kontrol tre måneder postoperativt var patienten i velbefindende, der var ingen tegn til recidiv, og han var vendt tilbage til sit normale funktionsniveau.

DISKUSSION

Ved gennemgang af litteraturen findes cases om subungvalt PCC på baggrund af tidligere traume og længerevarende inflammation. Hos patienten i sygehistorien har splinten sandsynligvis været årsag til kronisk irritation af vævet under neglen, og tumoren er gradvist vokset frem. Wong et al beskriver en case, hvor patienten havde isolerede smerter i venstre tommelfinger. Heller ikke i denne case var der tegn på infektion, inflammation eller tumor i huden. Først ti uger efter symptomdebut blev der taget en biopsi, der viste invasivt PCC, og patienten blev behandlet med amputation [5].

Litteraturen viser, at anden og tredje finger oftest er afficerede, men også tommelfingeren er hyppigt afficeret [3-5]. Tiden fra symptomdebut til behandling er typisk omkring seks år [3-5]. Sivning af er et almindeligt forekommende symptom, der ikke må overses [4]. Korrekt diagnose kan kun stilles med biopsi [2-4]. Der er ingen konsensus om den optimale behandling af subungvalt PCC, som er den hyppigste form for malign negletumor [5]. Dalle et al anbefaler excision i tæt afstand ved < 50% afficering af neglelejet, eller hvis kun den laterale del er involveret. Hvis der er > 50% afficering af neglen eller involvering af den mediale del af neglelejet anbefales udvidet excision, og hvis der er knogleinvolvering, anbefales amputation [3]. Dalle et al havde høj recidivrate (56%) ved excision i tæt afstand af tumorer på > 1 mm. Her anbefaler man tæt opfølgning og ved recidiv udvidet excision. Hvis der er knogleinvolvering, anbefales amputation [3, 4]. I guidelines i Østdanmark anbefales excision af kutane PCC’er i hhv. 5 mm- og 10 mm-afstand ved højrisikotumorer. For subungvale PCC’er er der ingen konsensus. Behandlingen vil oftest være excision i 10 mm-afstand, da lokalisationen kan tolkes som højrisiko, hvilket i praksis medfører amputation.

Subungvalt PCC kan debutere med mange forskellige symptomer samt forskelligt udseende og ætiologi. Et positivt biopsisvar kan være et bidrag til at stille diagnosen ved en tilstand, der ikke responderer på anden behandling, men man skal være bevidst om falsk negative resultater. Behandlingen må indrettes efter involvering af underliggende væv og knogle. Hvis diagnosen stilles korrekt tidligt i forløbet, er sandsynligheden for invasiv sygdom mindre, og omfattende kirurgisk behandling kan undgås.

KORRESPONDANCE: Matilda I.E. Svenning.
E-mail: matilda_svenning@hotmail.com

ANTAGET: 28. november 2018

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 28. januar 2019

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk