Split skin-hudtransplantation som indgangsport for Staphylococcus aureus-toksisk shock-syndrom

Toksisk shock-syndrom (TSS) skyldes infektion med superantigen (SaG)-producerende Staphylococcus aureus eller Streptococcus pyogenes. Begge er grampositive bakterier, som kan producere toksiner, heriblandt SaG [1].

Her beskrives en split skin-hudtransplantation som indgangsport for en toksinproducerende S. aureus og følgende TSS.

SYGEHISTORIE

En 75-årig mand blev indlagt efter flere dage med feber, utilpashed, diarré og besvimelser. Ni dage før indlæggelsen havde han fået lavet et split skin-transplantat på venstre crus efter fjernelse af et myksoinflammeret fibroblastært sarkom. Ved indlæggelsen var han højfebril (39,1 °C), takykard (124 slag/min) og hypotensiv (101/43 mmHg). På mistanke om septisk shock påbegyndte man behandling med piperacillin/tazobactam 4 g × 3 og væsketerapi. Transplantatet blev tilset af en ortopædkirurg, der ikke fandt tegn på infektion. Pga. cirkulatorisk ustabilitet blev patienten overflyttet til en intensivafdelingen.

De initiale blodprøver viste multiorganpåvirkning med flg. niveauer: forhøjet muskelenzymkreatinkinase 2.216 E/l (referenceværdi: 50-200 E/l), myoglobin 3.076 µg/l (< 75 µg/l), forhøjede leverparametre med alaninaminotransferase 207 E/l (referenceværdi: 10-70 E/l), bilirubin 51 µmol/l (referenceværdi: 5-25 µmol /l), nyrepåvirkning med kreatinin 205 µmol/l (referenceværdi: 60-105 µmol/l), forhøjede infektionstal med C-reaktivt protein 333 mg/l (referenceværdi:
< 8 mg/l), leukocytter 23,6 × 10⁹/l (referenceværdi: 3,5-10 × 10⁹/l) og neutrofile leukocytter 21,6 × 10⁹/l (referenceværdi: 2-7 × 10⁹/l). Senere udvikledes også trombocytopeni med et trombocytniveau på 82 × 10⁶/l (referenceværdi: 145-350 × 10⁹/l). Patienten blev sat i behandling med kontinuerlig hæmodialyse og noradrenalin.

Et døgn efter indlæggelsen fik han et diffust højrødt erytem, primært på underekstremiteterne og thorax, samt svær bilateral konjunktival hyperæmi med purulens (Figur 1). På mistanke om TSS blev behandlingen omlagt til cefuroxim 750 mg × 3, clindamycin 600 mg × 3 med tillæg af intravenøst givet immunglobulin (IVIG) 90 g × 1 i tre dage. Mistanken blev underbygget af en podning fra transplantatet med vækst af S. aureus og produktion af Staphylococcus-TSS-toksin-1. Øvrige dyrkninger var uden vækst. CT af thorax og abdomen var upåfaldende.

På ovenstående behandling blev patienten stabiliseret, og efter fem dage på en intensivafdeling og 17 dage på et stamafsnit blev han udskrevet i nær sin habitualtilstand.

DISKUSSION

TSS blev første gang beskrevet i 1978. S. aureus-TSS opdeles efter indgangsport [2]. 38% er relateret til menstruation og tamponbrug, mens de resterende 62% er relateret til en anden indgangsport [3]. Indgangsport i form af et hudtransplantat er kun beskrevet i
enkelttilfælde. Incidensen af TSS er 0,5/100.000 for
S. aureus-TSS og 0,4/100.000 for S. pyogenes-TSS.
Tilstandene er formentlig væsentligt underdiagnosticerede [4].

TSS skyldes infektion med SaG-producerende
S. aureus eller S. pyogenes. SaG krydsbinder T-cellereceptoren og major histocompatibility complex class II på den antigenpræsenterende celle. Herved skabes en stor T-celleproliferation med frigivelse af store mængder inflammatoriske cytokiner og vaskulær skade, som resulterer i kapillær lækage og hypotension [4].

S. aureus-TSS ses ofte som diffuse symptomer i form af feber, muskelsmerter, træthed, gastrointestinale symptomer og hypotension. Klassisk ses et erytem, som udgår fra thorax og spredes til ekstremiteterne, samt konjunktival hyperæmi og jordbærtunge. Efter 1-2 dage ses afskalning af huden. Bloddyrkningerne er ofte negative, og ingen organmarkører er diagnostiske, men de afspejler graden af multiorgansvigt. Klinisk ligner
S. pyogenes-TSS og S. aureus-TSS hinanden meget. Udslættet ved S. pyogenes-TSS er af mere skarlatiniform type, og der kan forekomme vesikler, blister og bullae. S. pyogenes-TSS skyldes altid en invasiv infektion, og bloddyrkningerne er oftest positive. Diagnosen stilles via kliniske og mikrobiologiske kriterier, som det fremgår af Tabel 1 [4].

Behandlingen af TSS består af trestofmedicin ofte i kombination med understøttende intensivterapi. Behandlingen består af penicilliner, clindamycin og IVIG. I lande med høj incidens af methicillinresistent
S. aureus anvendes vancomycin, hvorimod man i lande som Danmark, hvor prævalensen er lavere, anvender penicilliner. Clindamycin nedsætter produktionen af SaG for både S. aureus-TSS og S. pyogenes-TSS, mens IVIG binder og nedbryder cirkulerende SaG [4]. Både clindamycin og IVIG er påvist at sænke mortaliteten ved TSS [5].

TSS er en sjælden kritisk tilstand, som formentlig er underdiagnosticeret. Den bør overvejes hos patienter, der har feber og shock uden oplagt ætiologi. Udtalte gastrointestinale symptomer, konjunktivitis, erytem og hudafskalning er kardinalsymptomer.

Korrespondance: Niklas Schurmann Hansen. E-mail: niklhans@rm.dk

Antaget: 7. november 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 14. januar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk