Spondylodiskitis forårsaget af Brucella melitensis efter indtag af upasteuriseret kamelmælk

Brucellose er den mest udbredte zoonose på verdensplan med mindst 500.000 årlige tilfælde [1]. I Danmark diagnosticeres der årligt blot 1-2 tilfælde [2], som langt overvejende skyldes infektion med Brucella melitensis. Der er tale om importerede tilfælde fra endemiske områder. Kendskab til brucellose er vigtigt pga. sygdommens langvarige og invaliderende forløb og behovet for infektionshygiejniske foranstaltninger i laboratoriet. I den følgende sygehistorie beskrives et tilfælde af B. melitensis-spondylodiskitis (SD) efter en rejse til Kenya.

SYGEHISTORIE

En 76-årig etnisk somalisk mand, der var bosiddende i Danmark, blev indlagt pga. et par måneder varende rygsmerter, vægttab, subfebrilia og uafklaret forhøjelse af niveauet af C-reaktivt protein (CRP) til 135 mg/l (referenceværdi: < 8 mg/l). Det eneste objektive fund var bankeømhed over lænden. De initiale blodprøver viste, foruden forhøjet CRP-niveau, basisk fosfataseniveau på 200 E/l (referenceværdi: 35-105 E/l), normalt leukocytniveau og let forhøjet alaninaminotransferaseniveau på 78 E/l (referenceværdi: 10-70 E/l). MR-skanning af columna viste reaktive forandringer på flere niveauer cervikalt og lumbalt (Figur 1). På femte indlæggelsesdøgn blev der konstateret vækst af B. melitensis i syv ud af 14 bloddyrkningskolber. Behandling med tablet doxycyclin 100 mg × 1 dagl. og rifampicin 600 mg × 1 dagl. for B. melitensis-SD blev iværksat. Nærmere udspørgen afklarede, at patienten havde været i Kenya tre måneder forinden og der indtaget upasteuriseret kamelmælk. Supplerende ¹⁸F-fluordeoxyglukose (FDG)-PET-CT viste FDG-optag i de MR-verificerede forandringer i columna samt i venstre skulder- og håndled. Sidstnævnte blev vurderet som reaktiv artritis. Tilstanden rettede sig på uændret antibiotikaregime, og patienten blev udskrevet på 14. døgn med planlagt minimum 12 ugers antibiotisk behandling.

DISKUSSION

Brucella er en intracellulær, fakultativt anaerob gramnegativ coccobaccilus med lav infektiøs dosis på kun 10-100 bakterier [2]. Smitte sker hyppigst ved indtag af upasteuriseret mælk og mælkeprodukter. Smitte mellem mennesker er meget sjælden, men et vigtigt eksempel herpå er smitte af laboratoriearbejdere, hvor risikoen er størst i ikkeendemiske lande pga. manglende opmærksomhed på de rette forholdsregler [4].Brucellose er endemisk i middelhavsområdet, Mellemøsten, Asien, Afrika syd for Sahara samt Central- og Sydamerika [2, 4]. Der findes seks humanpatogene arter (Tabel 1).

Inkubationstiden er fra en uge til flere måneder. Brucella kan medføre kronisk infektion, der kan vise sig i form af febrilia, som kan være langvarig og svingende (febris undulans), nattesved, vægttab, træthed, utilpashed og/eller fokale symptomer. Stort set alle organsystemer kan afficeres, men infektion i knogler og led ses hyppigst. Ved SD er infektionen oftest lokaliseret til columna lumbalis. De typiske SD-fund på MR-skanninger er erosioner/sklerosering ved den discovertebrale overgang, anteriore osteofytter (parrot’s beak) og/eller gas i discus [5]. Paravertebral absces, epidural absces eller psoasabsces ses hos op mod 50% af patienterne.

Diagnosen bekræftes ved dyrkning eller polymerasekædereaktion. Ved fortsat klinisk mistanke trods manglende mikrobiologisk verificering kan man anvende serologisk undersøgelse, idet stigende eller høje antistoftitre understøtter diagnosen.

Brucella-SD behandles med tostofsantibiotika, doxycyclin/rifampicin, doxycyclin/streptomycin eller ciprofloxacin/rifampicin i mindst 12 uger [4]. Den vigtigste smitteforebyggelse er pasteurisering af mælkeprodukter samt vaccination af husdyr. Der findes p.t. ingen vaccine til mennesker.

En lignende sygehistorie er tidligere beskrevet i Ugeskrift for Læger [5]. Begge patienter havde rygsmerter og vægttab og havde indtaget upasteuriseret mælk på en udlandsrejse. Sygehistorierne adskiller sig ved rejsemål, SD-lokalisationen samt antibiotisk behandling og understreger vigtigheden af kendskab til brucellose ved relevant eksposition og rejseanamnese. Symptomerne er uspecifikke og kan stamme fra flere organsystemer og dermed forveksles med mange andre sygdomme.

Denne sygehistorie fremhæver vigtigheden af grundig ekspositionsanamnese. Brucella skal overvejes som mikrobiologisk agens hos patienter med SD og relevant eksposition. Omend den er sjælden i Danmark, er brucellose en alvorlig sygdom, som kræver rettidig diagnostik mhp. korrekt behandling og stringente infektionshygiejniske forholdsregler.

Korrespondance: Maya Svenningsen. E-mail: maysve@rm.dk

Antaget: 19. december 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 11. februar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk