Spontan blæreruptur med tyndtarmsherniering

Hernier er defineret som prolabering af intraabdominalt indhold gennem en medfødt eller erhvervet defekt i bughulen f.eks. efter intraabdominalkirurgi. Tarmherniering i blæredefekter er en sjælden, men alvorlig tilstand. Tilstanden er tidligere beskrevet at være forårsaget af urogynækologisk instrumentering og opstået ved urinretention [1-5].

SYGEHISTORIE

En 53-årig ellers sund og rask mand blev indlagt på en medicinsk modtageafdeling pga. mavesmerter og makroskopisk hæmaturi gennem et døgn. Forud for indlæggelsen havde han haft en enkelt blodtilblandet opkastning. Angiveligt havde der hverken været vandladningsgener eller ændret afføringsmønster. Der var ingen forudgående traumer, og han havde ikke tidligere fået foretaget kirurgi. Patienten var ryger gennem mange år, men benægtede at have et alkoholoverforbrug. Ved ankomsten var han afebril, men takykard med en puls på 117 slag/minut. De øvrige vitale parametre var upåfaldende. Man fandt abdomen spændt og med diffus palpationsømhed. En urinstiks var positiv for samtlige parametre. Blodprøver viste nyrepåvirkning med et kreatininniveau på 286 mikromol/l og forhøjede infektionstal: leukocytter 19,2 × 10⁹, C-reaktivt protein 60 mg/l og hæmoglobin 8,1 mmol/l.

Initialt blev patientens symptomer tilskrevet urinretention og en urinvejsinfektion, og man anlagde kateter à demeure (KAD) og udtømte 1 l urin med frisk blod. Ved revurdering fandt man patienten bleg og klamtsvedende, og abdomen var diffust slipøm med defense. En arterieblodanalyse viste respiratorisk kompenseret metabolisk acidose. Man havde mistanke om diabetisk ketoacidose eller akut nyresvigt, og der blev ordineret CT af abdomen uden kontrast for at afklare de intraabdominale forhold. CT’en viste tegn på blæreperforation og uroplani, hvorfor patienten blev akut overflyttet til en urologisk afdeling. Ved ankomsten hertil var han fortsat smerteforpint, bleg samt klamtsvedende og havde nu fået feber, 38,9 C. Pga. divergerende radiologisk tolkning af CT’en af abdomen uden kontrast og mistanke om involvering af tyndtarmene blev der ordineret CT af abdomen med kontrast på vital indikation. Denne CT viste blæreperforation med tyndtarmsherniering.

Man foretog en akut eksplorativ laparotomi og fandt en 7 cm stor tværgående ruptur over blæretoppen (Figur 1). Der var store mængder urin i bughulen. Tyndtarmene var ikke indeklemt i perforationen, men lå klos op ad blæretoppen. Tyndtarmene blev gennemgået og var vitale. Herefter blev blæreperforationen oversyet.  Postoperativt blev patienten delirøs og rodende, og man havde mistanke om abstinenser, da han havde temperaturforhøjelse og høj puls. Han benægtede dog stadig, at han havde et alkoholoverforbrug. Det efterfølgende postoperative forløb var ukompliceret, og han blev udskrevet på tredje postoperative dag med KAD, som blev seponeret 14 dage senere i ambulatoriet.

DISKUSSION

Tyndtarmsherniering gennem en blærevægsdefekt er en sjælden tilstand, der kun er beskrevet i få kasuistikker. Tilstanden er som oftest opstået i forbindelse med kirurgiske indgreb såsom transuretral resektion af blæretumor og hysterektomi samt i forbindelse med traumer [1-5].

I et af de tidligere tilfælde har tarmresektion været nødvendig pga. inkarceration af tyndtarmene [4].

Spontan blæreruptur forekommer ligeledes sjældent, og symptomatologien overlapper med andre abdominale tilstande. Tilstanden kan vise sig i form af peritonealia som følge af uroplani, der udløser kemisk peritonitis. Imidlertid er tidlig diagnostik vigtig, da der er tale om en potentielt alvorlig tilstand, der kan udvikle sig dramatisk og ubehandlet lede til død.

Diagnosen skal haves in mente hos patienter, der har risikofaktorer for blæreruptur, heriblandt patienter, der for nylig har fået foretaget uro-gynækologiske indgreb, været udsat for et relevant traume eller har et alkoholoverforbrug. CT af abdomen med kontrast og/eller operativ eksploration skal derfor gøres på vid indikation.

KORRESPONDANCE: Yeliz Erdogan. E-mail: yeliz.erdogan@regionh.dk
ANTAGET: 27. februar 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 13. april 2020
INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk