Spontan regression af nerveskade forårsaget af kirurgi

Skade på n. facialis, der er ansigtets motoriske nerve, er en kendt komplikation i forbindelse med kirurgi og giver en betydende morbiditet for patienten. Nerven ligger overfladisk flere steder og er derfor sårbar ved kirurgi. Der er beskrevet flere risikoområder, specielt regio temporalis og langs mandiblen [1].

Forekomsten af iatrogen skade på n. facialis er vanskelig at opgøre pga. den lange række indgreb, som udføres, og man må formode, at der er en vis underrapportering. Kirurgi kan medføre varierende grader af nerveskade fra forbigående paralyse til komplet deling af nerven. Kirurgisk induceret nerveskade i ansigtet er beskrevet at kunne regrediere spontant i løbet af de første seks måneder efter operation, men det forventelige forløb er ringe belyst [2].

Vi præsenterer to tilfælde af bedring af n. facialis’ funktion i løbet af ti måneder og illustrerer således, at remission af kirurgisk induceret nerveskade kan ses over længere tid.

SYGEHISTORIER

I. En 49-årig mand fik fjernet et 3 cm stort subkutant lipom i regio temporalis dxt., uden at der peroperativt var mistanke om nerveskade. Han henvendte sig seks uger efter operationen pga. manglende evne til at løfte øjenbrynet og rynke panden. Objektivt havde han komplet paralyse af venter frontalis m. epicranii dxt. og ptose af det ipsilaterale øjenbryn (Figur 1A), hvilket er foreneligt med skade på ramus (r.) frontalis n. facialis. Man vurderede, at konservativ behandling var mest hensigtsmæssig, da spontan remission kan forventes efter mere end seks uger, og kirurgisk intervention ved skade på r. frontalis er vanskelig pga. nervens størrelse. Ved kontrol ti uger efter operationen sås en marginal bedring, og efter syv måneder var der betydelig remission af paresen (Figur 1B). Ved kontrol ti måneder efter operationen havde patienten komplet remission (Figur 1C).

II. En 75-årig mand blev behandlet for recidiverende planocellulært karcinom. Der blev udført radikal excision af cervikale lymfeknuder, gl. submandibularis og nedre del af gl. parotis. Dette betød stedvis frilægning af kranienerverne V, VII, X, XI og XII samt dele af plexus cervicalis og brachialis, som alle blev skånet.

Efter operationen havde han parese i den ipsilaterale r. marginalis mandibulae og rr. buccalis, men intakt funktion i n. facialis’ øvre innervationsområde. Han fik ergoterapeutisk træning det første år. Ved kontrol to måneder efter operationen var der bedret funktion (Figur 2A). Ved kontrol syv måneder efter operationen var der betydelig bedring (Figur 2B), og efter ti måneder var der næsten fuld funktion af n. facialis (Figur 2C). Ved 13-månederskontrol var der kun sket en minimal yderligere bedring.

DISKUSSION

Nerveskade under kirurgiske indgreb kan opstå på flere måder, herunder skarpt traume, træk i væv, termisk skade pga. varmeudvikling fra instrumenter og tryk fra postoperative ødemer [3]. Prognosen afhænger i høj grad af skadens karakter, og af hvor hurtigt den viser sig.

Forsinkede pareser har generelt en bedre prognose, formentligt fordi mindre traumer som f.eks. tryk fra ødem kan opstå langsomt, mens større traumer som overskæring af en nerve vil vise sig uden forsinkelse. Klinisk er det ofte vanskeligt at vurdere funktionen af n. facialis umiddelbart efter operationen, idet anvendelse af lokalanæstesi kan forårsage nogle timers parese og således forhindrer objektiv vurdering på dette tidspunkt. Præoperativ information af patienten om risikoen for nerveskade er sammen med kontrol af nervefunktionen 1-2 uger efter operationen essentiel. Patienter med nerveskade bør informeres om prognosen med mulighed for spontan remission over måneder.

De hyppigst anvendte behandlingsmetoder er konservativ behandling og kirurgisk intervention. Andre mere komplekse behandlingsmuligheder foreligger, hvilket beskrives mere detaljeret i [4]. Ved peroperativt erkendt overskæring af større nervegrene anbefales primær suturering. Ved skade uden formodet kontinuitetstab erkendt postoperativt afventes sædvanligvis spontan remission. I tilfælde af formodet kontinuitetstab eller tilfælde, hvor spontan remission udebliver, kan kirurgisk intervention forsøges. Behandlingsstrategien bør revurderes løbende [5].

Det er beskrevet, at nervelæsioner uden peroperativ erkendt beskadigelse ofte regredierer inden for de første seks måneder [2]. Spontan regression af nerveskade med fortsat funktionsbedring kan ses mindst ti måneder efter operationen.

Korrespondance: Tim Kongsmark Weltz. E-mail: tim.k.weltz@gmail.com

Antaget: 1. november 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. januar 2019

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk