Spontant subkutant facialt emfysem

Nogle af de hyppigste årsager til subkutant emfysem (SE) i ansigtet er traume, kirurgi, infektion, tandprocedure og pneumomediastinum. I denne kasuistik gennemgås en sygehistorie med en patient, der debuterede med spontant monosymptomatisk emfysem i ansigtet uden kendt årsag.

Sygehistorie

En 35-årig mand af bosnisk oprindelse vågnede med hævelse i ansigtet, og der blev ringet efter en ambulance. Patienten var tidligere rask fraset type 1-diabetes. Der var ingen kendte allergier. I dagene op til indlæggelsen var patienten utilpas og havde ondt i halsen og hoste. På mistanke om anafylaktisk reaktion grundet hævelsen i ansigtet blev der ved ankomst til lokalsygehusets akutnodtageafsnit opstartet behandling i form af intravenøst administreret clemastin, methylprednisolonsuccinat og adrenalininhalationer. Patienten responderede ikke på den opstartede behandling. Røntgenundersøgelse af thorax viste normale forhold. Biokemisk fandtes ved indlæggelsen normal C-reaktivt protein (CRP) (2 mg/l) og normale leukocytter (7,7 × 109 /l) samt blodsukker på 17,5 mmol/l. Den næste dag blev patienten overflyttet til øre-næse-hals-afdeling.

Ved modtagelsen af patienten på øre-næse-hals-afdelingen virkede han objektivt dårlig med svækket almentilstand. Han klagede over bilateral cefalgi og smerter ved begge øjenkroge. Objektivt var der hævelse af begge kinder og øjenlåg samt panden. Desuden var der tydelig krepitation ved palpation. Øvrige øre-næse-hals-undersøgelser inklusive nasal fiberlaryngoskopi viste normale forhold.

På mistanke om begyndende nekrotiserende fasciitis blev der taget nye blodprøver. Disse viste stadig nærnormale parametre med CRP på 17, leukocytter på 10,9, normale væsketal, og patienten var stadig afebril. Eneste parameter uden for normalområdet var patientens blodsukker. Han var kendt med insulinkrævende sukkersyge, og grundet den store dosis binyrebarkhormon, der var givet dagen før, var det svært at behandle. Der blev initieret blodsukker 5 og actrapid efter skema.

På baggrund af patientens nedsatte almentilstand samt det spontane subkutane emfysem blev der herefter foretaget akut computertomografi af halsen (Figur 1 ). Billederne blev gennemgået af to erfarne neuroradiologer. Skanningen viste svært emfysem i store dele af muskulaturen, der omfattede både superficielle og dybe kompartmenter, og som strakte sig intraorbitalt til nervus opticus på højre side og karskeden ned til højde med larynx' niveau. Fedtspatier var ikke udslettede. Desuden fandtes intakte knoglestrukturer og ingen blod i sinus.

Der blev opstartet behandling i form af intravenøst administreret benzylpenicillin 5 mio. IE 4. Udviklingen blev herefter fulgt nøje.

Tre timer efter første CT blev der foretaget en kontrol-CT, denne medinddrog øverste del af thorax med henblik på at udelukke pneumomediastinum. Som eneste ændring fandtes, at emfysemet havde spredt sig superficielt for platysma længere ned på collum. Skanningen viste ingen tegn til pneumomediastinum og fraset enkelte små bullae, sås normale forhold.

Patienten blev herefter observeret over to dage, hvor hævelsen langsomt aftog. Almentilstande blev hurtigt bedre. Patienten blev udskrevet i habituel tilstand med komplet spontan remission.

Diskussion

Patogenetiske forklaringer til patientens SE kunne have været allergisk reaktion, øsofagus-/larynxruptur [1], infektion, nekrotiserende fasciitis, fraktur i maksil, etmoid eller frontal sinus [2], lungefibrose og pneumomediastinum, traume eller selvpåført skade [3].

Litteraturen viser et fåtal af patienter, der har debuteret med spontant subkutant facialt emfysem. Ramchandar et al beskrev i 2006, hvad de mente var den anden patient på verdensplan med subkutant emfysem som debut for pneumomediastinum [4]. Endvidere er det sjældent at finde SE uden enten pneumothorax eller pneumomediastinum [5]. Patienten gennemgik nøje forløbet fra aftenen før debut, som inkluderede Valsalvas manøvre og grundig rensning med tandtråd. Der fandtes på CT ingen tegn på brud i sinus maxillaris. Patienten blev nøje adspurgt om voldsepisoder bl.a. med evt. kompression af thorax eller slag mod ansigtet. Dette var ikke tilfældet, og objektivt var der ingen tegn på dette.

Spontant subkutant emfysem i ansigtet forekommer sjældent monosymptomatisk. Oftest stammer luften fra mediastinum, hvorfra den stiger op til halsen og ansigtet. I litteraturen er der rapporteret et tilfælde med emfysem uden pneumomediastinum eller pneumothorax, her var årsagen ruptur i små lungebullae [5], hvilket patienten i dette tilfælde formentlig også har haft.

Jesper Bille, Ottestoften 15, 8660 Skanderborg.

E-mail: Doctor.bille@gmail.com

Antaget: 8. oktober 2009

Først på nettet: 1. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen