Sportsbrok er ikke et brok

Langvarige lyskesmerter i forbindelse med fysisk aktivitet kan inddeles i adduktorrelaterede, iliopsoasrelaterede, pubisrelaterede og ingvinalrelaterede [1]. Der har tidligere været uenighed om terminologien, og ingvinalrelaterede smerter er i litteraturen kendt som athletic pubalgia, Gilmore’s groin, sportsmans hernia, core muscle injury m.fl. [1]. Imidlertid er der i forbindelse med et konsensusmøde i 2014 opnået enighed om, at det giver mening at differentiere mellem de ovennævnte fire kategorier [1]. De ingvinalrelaterede smerter hører til den kategori, der populært kaldes et »sportsbrok« på trods af, at tilstanden er karakteriseret ved, at der ikke er tale om et brok. De andre tre tilstande er vigtige differentialdiagnoser til ingvinalrelaterede smerter.

Lyskesmerter er en hyppig årsag til at søge læge hos både sportsudøvere og ikkesportsudøvere [2]. Hyppigheden af ingvinalrelaterede lyskesmerter i befolkningen som helhed er ukendt. Mange får ikke en fyldestgørende diagnose, bl.a. fordi der mangler diagnosekode for tilstanden i nationale registre. En række andre tilstande kan forårsage lyskesmerter, heriblandt lyskenære brok, hoftelidelser, stressfrakturer etc. [3]. Ingvinalrelaterede smerter rammer ofte sportsudøvere inden for sportsgrene, der er præget af retningsskift, acceleration og spark som f.eks. fodbold, amerikansk fodbold, ishockey, løb og basketball [3-5]. I et systematisk litteraturstudie fandt man, at 4-19% af alle skader i elitefodbold var lyskeskader [6]. Blandt lidt mere end 1.800 lyskeskader, der var opstået i forbindelse med fodbold, fandt man, at 4% var ingvinalrelaterede [7]. Tilstanden kan være invaliderende for både sportsudøvere og ikkesportsudøvere og kan betyde afslutningen på en sportskarriere. I 2010 publicerede Ugeskrift for Læger en artikel om behandlingen af sportsbrok, men der er siden opnået international konsensus om terminologien. Den anvendes nu i et stigende antal publikationer og er et redskab til sammenligning af studier og behandlinger.

Formålet med denne artikel er at inddrage den nyeste viden til at beskrive, hvad et såkaldt sportsbrok er, hvordan diagnosen stilles, og hvordan det bedst behandles. Da adduktorrelaterede, iliopsoasrelaterede og pubisrelaterede smerter ofte forveksles med ingvinalrelaterede smerter, redegøres der også kort for disse.

KLINIK OG ÆTIOLOGI

Ætiologien kan være en akut skade på en af de underliggende strukturer i regionen, men det er som oftest en overbelastningsskade. Ingvinalrelaterede smerter viser sig som ømhed ved palpation af ingvinalkanalen, ved mavebøjninger mod modstand eller Valsalvas manøvre, men uden et palpabelt brok. Smerterne skyldes formentlig en frembuling af en svag bagvæg i ingvinalkanalen (fascia transversalis), som antages at trykke på n. genitofemoralis. De andre tre tilstande, der nemt kan forveksles med ingvinalrelaterede smerter, har en anden lokalisation af smerterne. Adduktorrelaterede smerter er de hyppigste lyskesmerter [3]. Her vil der være udtalt ømhed ved adduktorinsertionen og smerter ved adduktion af benet mod modstand [1]. Iliopsoasrelaterede smerter er lokaliseret proksimalt på den forreste del af låret og mere lateralt end de adduktorrelaterede [1]. Pubisrelaterede smerter viser sig ved lokal ømhed på symfysen og os pubis [1].

Selv om de hyppigste årsager til lyskesmerter hos denne kategori af fysisk aktive patienter oftest er en eller flere af de ovenfor nævnte diagnoser [1, 3], bør relevante differentialdiagnoser altid overvejes. Blandt disse er lyskenære brok (ingvinal og femoral), stressfrakturer i collum femoris, acetabulum eller os pubis, hoftelidelser (femoroacetabulær impingement, artrose, artritis eller avaskulær nekrose), urogenitale (urinvejsinfektion eller sten i urinveje), gynækologiske (ovariecyste) og mave-tarm-relaterede lidelser (appendicitis eller divertikulitis) [1, 8]. Et relevant udredningsprogram beskrives i det følgende.

Anamnese

Ved anamnesen fokuseres der på differentialdiagnoser til ingvinalrelaterede smerter, da tilstanden er en eksklusionsdiagnose. Der spørges om, hvordan og hvornår smerten opstod, smertelokalisation, graden og typen af smerte, forværrende faktorer (bevægelser, hoste og andet), lindrende faktorer og udstråling samt om lignende tidligere smerter.

Objektivt

Differentialdiagnoser til ingvinalrelaterede smerter skal udelukkes ved inspektion af gang og benlængde, inspektion og palpation af columna, palpation af sacroiliacaleddet, tuberculum pubicum, os pubis, symfysen, m. iliopsoas, hofteadduktorernes insertion på os pubis, rectus abdominis’ distale del samt området proksimalt for ligamentum inguinale og ingvinalkanalen. Ved begrundet mistanke bør prostata og scrotum palperes for ømhed og udfyldninger [3, 9]. Hofteleddet undersøges for fri bevægelighed og smerter ved anterior impingement-test [3].

Som beskrevet er det specielt tre tilstande, der kan forveksles med ingvinalrelaterede smerter, og objektiv undersøgelse for alle fire tilstande præsenteres i Tabel 1. Ved ingvinalrelaterede smerter, som viser sig ved ømhed ved palpation af ingvinalkanalen, fremprovokeres der også smerte i abdominalmusklernes tilhæftning på os pubis ved mavebøjninger mod modstand. Valsalvas manøvre og hoste kan ligeledes fremprovokere smerte. Ved adduktorrelaterede smerter fremprovokerer adduktion af benet mod modstand smerte, og der vil være udtalt ømhed ved adduktorinsertionen. Ved iliopsoasrelaterede smerter vil der være ømhed ved palpation af m. iliopsoas og/eller iliopsoassenen, og ofte vil fleksion af hoften mod modstand og passiv udspænding af hoftefleksorerne fremprovokere smerte. Der er ikke specifikke test, der fremprovokerer smerte ved pubisrelaterede smerter, men der vil være lokal ømhed ved palpation af symfysen og os pubis [1].

Billeddiagnostik

I en nyere publikation er det refereret, at et flertal (83%) af kirurger, der opererer patienter for lyskesmerter uden tilstedeværelse af et brok, rekvirerer præoperativ billeddiagnostik i udredningen [10]. Billeddiagnostik spiller en differentialdiagnostisk rolle i udredningen af langvarige lyskesmerter [8, 11, 12]. Typisk anvendes der ultralydskanning, røntgenoptagelse og MR-skanning hos disse patienter [11-13]. Ultralydskanning har den fordel, at det er en dynamisk undersøgelse [13-15]. Okkulte hernier kan udelukkes med billeddiagnostik, som oftest ultralydskanning. Ossøse forhold og skader i relation til hofteleddet (bl.a. cam, pincer, dysplasi, artrose, stressfrakturer og avaskulær nekrose) vurderes med røntgenoptagelse og MR-skanning af hofte/bækken [7, 11, 15]. Ultralydvejledte blokader med lokalbedøvelse og antiinflammatoriske midler kan anvendes både diagnostisk og terapeutisk ved adduktorrelaterede, iliopsoasrelaterede og pubisrelaterede smerter [8, 11, 12, 14, 15]. Især ultralydundersøgelse kan anvendes til at stille diagnosen ingvinalrelaterede smerter med, undersøgelsen foretages med en lineær højfrekvent ultralydtransducer og med patienten i rygleje [14]. Symfyseled, adduktor-, rectus abdominis- og iliopsoassenerne undersøges med varierende transducertryk. Sideforskel, graden af trykømhed, senefortykkelser, hypo- eller hyperekkogenitet, læsioner og eventuelle ansamlinger noteres. Ved ultralydskanning kan man påvise tendinopatier ved adduktorrelaterede smerter og bulging ved ingvinalrelaterede smerter [12, 13, 16]. Bulging er en frembuling af ingvinalkanalens bagvæg, som iagttages dynamisk under bugpres ved Valsalvas manøvre, eller mens patienten fastholder en ca. 30 graders mavebøjning [12, 13, 15]. Bulging er et tegn på, at bagvæggen af ingvinalkanalen giver efter, og det tænkes at udløse smerterne ved ingvinalrelaterede smerter (Figur 1), men det bør sammenholdes med de kliniske fund og patientens gener, da det også forekommer hos asymptomatiske personer [10].

BEHANDLING

Behandlingen rettes mod den eller de strukturer, der er årsag til smerterne. Adduktorrelaterede, iliopsoasrelaterede, pubisrelaterede og ingvinalrelaterede smerter behandles med aflastning fra den udløsende aktivitet og samtidig initiering af et målrettet træningsprogram, der har til formål at styrke primært den eller de skadede muskler og sener, men også generelt at træne den bækkenrelaterede muskulatur (hoftens rotatorer, m. gluteus maximus, m. gluteus medius, abdominal muskulatur, m. iliopsoas, tensor fascia latae, m. quadriceps femoris, m. quadratus lumborum og m. multifidi) [3]. Træningen fokuserer på at styrke musklerne isometrisk, koncentrisk og excentrisk. Ved ingvinalrelaterede smerter er det især abdominalmuskulaturen, der skal trænes, både m. rectus abdominis og mm. obliquus abdominis externus og internus og ikke mindst m. transversus abdominis. Efter seks uger må patienterne jogge, hvis det ikke fremprovokerer smerter. Når patienterne kan fuldføre træningen og jogge smertefrit, kan de gradvis vende tilbage til sport [3]. Hos en andel af patienterne forsvinder smerterne ikke med træningsbehandlingen, og man bør derfor efter 2-6 måneder uden behandlingseffekt overveje kirurgi [8, 17, 18] (Figur 2).

Den kirurgiske behandling af ingvinalrelaterede smerter er en forstærkning af bagvæggen i ingvinalkanalen, hvor man teknisk foretager det samme som ved en brokoperation, selvom der ikke er tale om et brok. Der findes flere forskellige metoder, men evidensen er i de fleste tilfælde begrænset. I Danmark foretrækkes vanlig lyskebrokoperation, hvor man indsætter et net i ingvinalkanalens bagvæg enten ved åben operation eller som laparoskopisk procedure [10]. Uden for Danmark anvendes der derudover flere steder en åben teknik, hvor fascien forstærkes med plikatur uden indsættelse af et net, og n. genitofemoralis kuperes [19]. I et randomiseret klinisk studie fra 2011 med 60 patienter, hvoraf 30 blev opereret laparoskopisk for lyskebrok med indsættelse af net, fandt man, at flere af de opererede end de ikkeopererede patienter vendte tilbage til sport efter tre måneder (hhv. 90% og 27%) [18]. Seks patienter havde forandringer ved insertionen af m. adductor longus, og brokoperationen blev hos disse kombineret med en åben adduktortenotomi. Disse seks patienter var smertefrie efter seks måneder [18]. Den ikkeoperative behandling i dette studie er mangelfuldt beskrevet.

Der er ikke enighed om, hvilken type kirurgi der er bedst, men den mindst traumatiske metode med lavest risiko for operationsudløste kroniske smerter er formentlig laparoskopisk operation med indsættelse af et net [20].

KONKLUSION

Ingvinalrelaterede lyskesmerter bliver i idrætssammenhæng ofte omtalt som »sportsbrok«. Det er imidlertid ikke et brok, men en smertefuld frembuling af bagvæggen i ingvinalkanalen. Det rammer typisk sportsaktive mænd, men personer uden nævneværdig sportsaktivitet afficeres også. Der er ikke konsensus om, hvilken form for behandling der er bedst ved ingvinalrelaterede smerter. Vi foreslår, at primærbehandling er aflastning fra de udløsende faktorer kombineret med specifik træningsbehandling. Har dette ikke tilstrækkelig effekt ved de ingvinalrelaterede smerter efter 2-6 måneder, kan man tilbyde en lyskebrokoperation med indsættelse af net, ved enten åben operation a.m. Lichtenstein eller et laparoskopisk indgreb. Der er international og tværfaglig enighed om, at udredning af sportsbrok kræver rutinerede undersøgere og samarbejde mellem specialerne. Vi anbefaler at samle patienterne med sportsbrok på færre centre i Danmark for at øge ekspertisen i et samarbejde mellem flere specialer og med mulighed for forbedret kvalitet af udredning, behandling, uddannelse og forskning. For at bedre forståelsen af denne tilstand foreslås desuden i overensstemmelse med international konsensus [1] at anvende en anden terminologi end »sportsbrok«. Et forslag kunne være »lyskesmerter med ustabil bagvæg«.

Korrespondance: Sara Gamborg. E-mail: sara_gj_1992@hotmail.com

Antaget: 14. maj 2019

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 15. juli 2019

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk