Sportshernie

Sportshernie er en lidelse med snigende lyskesmerter, der primært rammer unge mænd, som dyrker sport med hyppige spark og retningsskift. Der er to teorier om årsagen: 1) En svækkelse af den posteriore inguinalvæg med eventuel senere udvikling af medialt lyskebrok, eller 2) læsioner på muskelfascierne og senetilhæftninger ved os pubis. Diagnosen baseres på udelukkelse af differentialdiagnoser. Patienterne responderer sjældent på konservativ behandling, hvorimod der i flere ukontrollerede serier er rapporteret bedring efter kirurgi. Der savnes dog randomiserede studier med lang observationstid til at afklare kirurgiens plads i behandlingen.

Sportshernie er en relativt ny sygdomsnomenklatur, som de seneste år i stigende grad har været omtalt i medierne. Andre betegnelser for sportshernie er athletic pubalgia, sportsman's hernia, Gilmore's groin, acquired inguinal wall deficiency og posterior inguinal wall deficiency . I kirurgiske standardlærebøger er lidelsen ikke nævnt, men fra 1986 og frem rapporteres der i begrænset omfang om patienter med sportshernier i den medicinske faglitteratur, hvorfor det findes relevant med en litteraturgennemgang.

Materiale og metoder

Engelsksproget litteratur søgtes i november 2009 i PubMed ved anvendelse af termerne sports hernia, Gilmore's groin, posterior inguinal wall deficiency, sportsman's hernia eller athletic pubalgia . Ved denne søgning fremkom 45 artikler, hvoraf fire ikke var engelsksprogede, tre ikke kunne skaffes, og 11 var uden relevans for emnet. Søgningen identificerede således 27 relevante artikler. Yderligere 12 artikler blev fundet via related articles i Pubmed og relevante artiklers referencelister.

Patogenese

Inguinalkanalens anteriore væg udgøres af aponeurosen tilhørende musculus (m.) obliquus externus abdominis samt strøg fra den laterale del af ligamentum inguinale. Den posteriore væg udgøres af fascia transversalis og falx inguinalis (conjoined tendons ). Sidstnævnte er dannet af den kaudale del af aponeurosen fra m. transversus abdominis og m. obliquus internus abdominis. Anulus inguinalis superficialis begrænses af strøg fra obliquus externus-aponeurosen, mens anulus inguinalis profundus er dannet af fascia transversalis, der omslutter funiklen (Figur 1 ).

Definitionen af og patogenesen for sportshernielidelsen er uafklarede. En fremherskende teori er, at smerterne opstår på grund af en degeneration af inguinalkanalens posteriore væg som følge af repetitive eller pludselige intense kraftpåvirkninger af fascia transversalis eller obliquus internus-aponeurosen. Dette kan føre til en separation af disse strukturer fra ligamentum inguinale, som medfører udtynding og frembuling af den posteriore væg [1-6]. Trykket på funiklen fører til symptomer, der kan forveksles med et hernie, uden at et sådant kan påvises [7, 8]. Der rapporteres også om degenerative processer i inguinalkanalens forvæg, der fører til separation af obliquus externus-aponeurosen fra ligamentum inguinale og dermed til en dilatation af anulus inguinalis superficialis [7].

En anden hypotese forudsætter komplekse skader af varierende grad på muskelfascierne og senetilhæftningerne på os pubis [9]. Atleters lyskeregion er udsat for store kraftpåvirkninger, der primært udgår fra m. rectus abdominis, m. adductor longus og m. psoas major. Hvis en af disse muskler svækkes, opstår der en uens fordeling af kræfterne omkring os pubis, således at muskelfascier og/eller senetilhæftninger i området kan skades i varierende grad. Der argumenteres derfor for, at den korrekte benævnelse for lidelsen bør være athletic pubalgia [10].

Risikogrupper

Lidelsen rammer primært sportsudøvere inden for fodbold, amerikansk fodbold og ishockey, hvor der typisk udføres spark, hurtige varierende hoftedrejninger og hyppige retningsskift [11]. Incidensratioen mellem mænd og kvinder er højere end 9:1, og lidelsen er hyppigst i aldersintervallet 22-33 år [11-16].

Symptomer og fund

Patienterne klager typisk over gradvist tiltagende unilaterale lyskesmerter [1, 3, 6, 9, 14-16]. Smerterne forværres ved aktivitet og ophører midlertidigt ved hvile. I de tidlige stadier er der kun få gener under konkurrencebelastning, men ved fortsat træning vil smerterne opleves tidligere for til sidst at umuliggøre sportsudøvelsen [5, 9, 14-17].

Der er ofte fokal ømhed over inguinalregionen og udspringet af m. rectus abdominis på os pubis med en forværring ved Vasalvas manøvre eller abdominal fleksion mod vægt (resisted sit-ups ). Anulus inguinalis superficialis findes ofte at være ømt og udvidet ved palpation. Der kan i inguinalkanalen i nogle tilfælde være anslag ved hoste, uden at et egentligt inguinalhernie kan påvises [2, 5, 9, 14, 15].

Diagnose

Diagnosen sportshernie baseres primært på udelukkelse af differentialdiagnoserne. Der er ikke enighed om, i hvilken grad ultralydsskanning, herniografi eller magnetisk resonans (MR)-skanning kan bidrage.

Dynamisk ultralydsskanning kan i visse tilfælde vise en frembuling af den posteriore inguinalvæg, hvilket tyder på en svækkelse eller læsion af væggen. Der ses dog et højt antal falsk positive fund, ligesom negative ultralydsfund ikke udelukker diagnosen. Dette begrænser undersøgelsens plads i diagnostikken [13, 18-21]. Ved herniografi injiceres kontrast intraperitonealt til påvisning af en herniering [22]. Proceduren er dog invasiv og forbundet med både lav sensitivitet og specificitet, hvilket gør, at den ej heller er velegnet til diagnostik [19-21].

Bløddelslæsioner kan erkendes på MR-skanning [11, 23], og resultaterne fra et studie viste, at 138 af 141 patienter, der klinisk havde et sportshernie, fik påvist abnorme fund [24]. Andre angiver dog, at MR-skanning, som de andre billediagnostiske undersøgelser, er forbundet med lav sensitivitet og specificitet, hvorfor undersøgelsen primært anvendes til udelukkelse af differentialdiagnoser [18, 21, 25].

Differentialdiagnoser

Det er vigtigt at kende differentialdiagnoserne til sportshernie (Tabel 1 ), da diagnosen sportshernie som anført stilles ved en udelukkelse af disse. Behandlingen af de differentialdiagnostiske lidelser vil i modsætning til et sportshernie ofte være konservativ.

Behandling

Patienterne bør initialt modtage konservativ behandling med hvile, fysioterapi, nonsteroide ant iinflammatorika (NSAID) eller lokale steroidinjektioner [17]. Hvis symptomerne fortsætter, er operativ behandling en mulighed [1-4, 6, 14, 26]. Som nævnt opfattes patogenesen forskelligt, hvilket afspejler sig i valget af operationsmetode. Tabel 2 viser de publicerede studier med kirurgisk behandling af patienter med sportshernie.

Hypotese et - svækkelse af inguinalvæggen

Der er foretaget forskellige former for hernieoperationer. Der er ikke enighed om, hvilken operationsmetode der giver de bedste resultater.

I et studie med 15 patienter blev der ved åben operation hos alle set en svækkelse af fascia transversalis med separation af denne fra falx inguinalis. Patienterne fik foretaget en åben rekonstruktion af anulus inguinalis profundus med duplikation af fascia transversalis. Herefter vendte patienterne tilbage til deres sportsgren under tiltagende træning med udstrækning, passive øvelser og ikkevægtbærende motion i de første tre uger, løbetræning i uge fire og fem og daglig normal træning i uge seks. Efter en minimumsopfølgningstid på 18 måneder var mere end 80% af patienterne igen i fuld aktivitet [5].

I en undersøgelse med bare 12 patienter blev anulus inguinalis profundus forsnævret, hos ni blev der endvidere indsat en mesh , og hos fire blev der foretaget adductortenotomi, men resultaterne er ikke opgjort i forhold til operationsmetoden. De fleste kunne genoptage deres tidligere sportsgren inden for seks måneder [15].

I et studium, der omfattede operation af 85 patienter, fandtes ved operation typisk flossede fibre i obliquus externus-aponeurosen og en udvidelse af anulus inguinalis superficialis. Desuden var falx inguinalis enten separeret fra ligamentum inguinale og retraheret superiort eller manglede helt. Fascia transversalis var ligeledes udtyndet, uden at der påvistes et klinisk hernie. Fundene var dog ukontrollerede. Den svækkede fascia transversalis blev forstærket med en serie suturer, og falx inguinalis blev reinsereret til ligamentum inguinale. Den postoperative opfølgningstid var 3-21 måneder, og 96% af patienterne genoptog idrætten inden for ti uger [14].

I et studie blev 35 sportsudøvere åbent opereret med indsættelse af mesh eller almindelig sutur i inguinalkanalens bagvæg. Desuden blev m. obliquus externus sutureret, hvis der blev fundet en læsion på denne, hvilket var tilfældet hos 57% af patienterne med eller uden frembuling af den posteriore væg. Operationen medførte et fald i den selvrapporterede smerte, og inden for en opfølgningstid på seks måneder kunne 93% af patienterne genoptage idrætten fuldt ud. Der var en gennemsnitlig rekonvalescenstid på 14 uger [2].

I et lignende studie blev 47 patienter med diagnosen sportshernie hernieopereret med en modificeret Bassiniteknik, idet fascia transversalis blev tilhæftet inguinalligamentet med efterfølgende indsættelse af en mesh på den posteriore væg. Hos alle patienter blev der under operationen fundet en vis udtynding eller frembuling af den posteriore inguinalvæg. Alle patienter fik reduceret deres symptomer postoperativt, og efter minimum seks måneders opfølgning havde 77% genoptaget deres sportsaktivitet [1].

Der findes så vidt vides kun én randomiseret sammenligning af konservativ og operativ behandling. I alt 66 fodboldspillere blev valgt ud fra enten en herniografiundersøgelse, der viste begyndende hernieudvikling, og/eller en positiv blokadetest af nervus (n.) ilioinguinalis eller iliohypogastricus. En positiv blokadetest tolkedes som smertefrihed efter lokalbedøvelse. Spillerne blev allokeret til fire grupper. Gruppe et fik foretaget herniotomi ad modum Bassini og neurotomi af n. ilioinguinalis og n. iliohypogastricus; gruppe to modtog fysioterapi, NSAID og hvile; gruppe tre gennemførte individuel træning af de nedre abdominalmuskler; og gruppe fire fungerede som kontrol. Resultaterne blev opgjort efter visuel analogskala (VAS)-score ved henholdsvis hoste, jogging, sprint, spark og mavebøjning, og de viste, at kontrolgruppens (gruppe fire) VAS-score forblev uændret. Træningsgrupperne (to og tre) havde et signifikant fald i VAS-score ved jogging efter tre måneder, men intet fald efter seks måneder, mens der hos operationsgruppen sås et signifikant fald til ca. nul i VAS-score både tre og seks måneder postoperativt. Efter seks måneder blev patienterne fra de ikkeopererede grupper tilbudt operation, og efter kirurgi viste resultaterne det samme som hos de primært opererede. Efter operation kunne patienterne efter 2-3 uger genoptage cykling. Løb kunne genoptages efter 4-5 uger og fodbold med daglig træning efter 6-8 uger [27].

Laparoskopisk herniotomi blev gennemført med indsættelse af mesh hos 41 patienter. Uanset om symptomerne var unilaterale eller bilaterale, blev nettet placeret bilateralt. Ved operation påvistes hos 58% ingen abnormalitet, hos 24% blev der fundet muskellæsioner, og hos 17% var der anatomisk asymmetri mellem den symptomatiske og asymptomatiske side, uden at dette nærmere er beskrevet. Forsøget havde en middelopfølgningstid på 4,2 år, og 95% af patienterne genoptog fuld sport inden for en måned postoperativt [3].

Laparoskopisk bilateral indsættelse af mesh bag den posteriore inguinalvæg blev udført hos 131 patienter. Ved operationen blev det fundet, at 93% havde en defekt i den posteriore inguinalvæg medialt for vena epigastrica inferior (heraf 62% unilateralt). Hos 40% af patienterne var der ingen sammenhæng mellem de subjektive gener og de peroperative fund. Efter 2-3 uger var 97% tilbage i fuld aktivitet [6]. Samme operationstype blev gennemført hos 35 professionelle fodboldspillere. Ved operation fandtes, at 80% havde et udvidet anulus inguinalis profundus, 11% havde et indirekte hernie, mens der hos 9% ikke kunne findes patologiske fund. Efter en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 14,6 måneder havde 97% genoptaget deres idræt [28].

I et materiale, der omfattede 16 sportsudøvere, hvoraf fire havde unilaterale og 12 bilaterale symptomer, fandtes hos alle ved laparoskopi svækkelse af den posteriore væg. Laparoskopisk præperitoneal mesh -anbringelse medførte tilbagevenden til sportsgrenen hos 94% efter mediant syv uger [29].

Hypotese to - kompliceret skade på strukturerne ved os pubis

På baggrund af denne teori fik 5.218 patienter foretaget 5.460 operationer. Operationerne er beskrevet som 26 forskellige operative procedurer med diverse kombinationer heraf, idet der typisk blev udført løsning og/eller genindsættelse af bindevævsstrukturerne ved symfysen. Der er også beskrevet fjernelse af muskelfascie eller incision i denne. Disse operationer kaldes samlet athletic pubalgia -indgreb [11]. Der er ikke nærmere udspecificeret, hvilke strukturer der er tale om, og hvordan indgrebene er foregået, men i et tidligere studie fra samme forfatter blev der hos de fleste patienter foretaget bilateral m. rectus abdominis-reinsertion til symfysen med eller uden spaltning af udspringet af mm. adductor longus og brevis fra os pubis [9]. Efter athletic pubalgia -operation kunne 95% vende tilbage til deres sportsgren inden for tre måneder postoperativt [11] (Tabel 2).

Diskussion

Der hersker stor uenighed om berettigelsen af begrebet sportshernie og om de patogenetiske årsager til lidelsen. De publicerede studier er for flertallets vedkommende kendetegnede ved at være små og ukontrollerede. Da billeddiagnostik kun har en usikker plads i udredningen, og da symptomerne er varierende fra patient til patient, kan det være svært at stille en diagnose ud fra klinikken.

De fleste nyere studier rapporterer alle lovende resultater efter både åben og laparoskopisk hernieoperation samt athletic pubalgia-indgreb med en succesfuld tilbagevenden til idrætten på 77-97% [1-3, 5, 6, 11, 14]. Da m. rectus abdominis kaudalt insererer på symfysen nær inguinalkanalens bagvæg og falx inguinalis, er det muligt, at athletic pubalgia-indgrebet med reinsertion af m. rectus abdominis kan medføre en vis fibrosedannelse i området, der kan styrke bagvæggen. Det er dog fortsat uklart, hvilken operationsmetode der er mest velegnet. Der er således ingen studier, der omfatter sammenligning af forskellige operationsmetoder.

Rekonvalescenstiden efter det laparoskopiske hernieindgreb er hos disse patienter beskrevet at være kortere end efter konventionel åben herniekirurgi, hvilket bør prioriteres hos disse sportsaktive patienter. I de fleste studier havde patienterne en forudgående hvileperiode inden operationen uden bedring af symptomerne. Det eneste randomiserede studie, der findes, viste en reduktion af smerterne efter operation i forhold til konservativ behandling. Det var ikke opgivet, hvor stor en patientandel, der vendte tilbage til sporten, og den undersøgte population blev kun udvalgt ud fra kriterierne positiv herniografi og/eller nervebloktest [27]. Herniografi har begrænset diagnostisk værdi og er endvidere behæftet med risiko for komplikationer. Derfor bruges denne undersøgelsesmetode ikke generelt til at stille diagnosen sportshernie.

Operationsfundene er ikke veldokumenterede, og de består ofte af kirurgens subjektive vurdering af, hvorvidt der findes en læsion eller svækkelse. Materialerne er blevet kritiseret for at mangle billeddokumentation af disse skader [19], og der savnes en kvantitativ beskrivelse af de rapporterede bindevævsabnormiteter i forhold til raske kontroller. Endvidere er der generelt kort opfølgning og manglende opgørelse af recidivfrekvens eller senfølger. Efter almindelig herniotomi er der en del patienter, der udvikler kroniske smerter eller ubehag i lysken. Dette understreger betydningen af en langsigtet opfølgning og stiller spørgsmålstegn ved indikationen for at operere den asymptomatiske side.

Teorien om, at svækkelsen af den posteriore væg er begyndelsen på et hernie, vil kun kunne belyses ved flere randomiserede sammenligninger af konservativ behandling over for herniotomiindgreb. Da der ikke er konsensus om, hvorvidt symptomerne skyldes en tidlig hernieudvikling eller læsion af strukturerne ved os pubis eller en kombination af disse, er der et stort behov for, at de tilhørende to forskellige typer operative tiltag indbyrdes testes i randomiserede studier.

Det konkluderes, at sportshernie er en lidelse, der i de seneste år har fået stigende opmærksomhed, på trods af at patogenese, diagnostik og behandling ikke er sufficient klarlagte. Det er primært yngre mandlige sportsudøvere, der rammes, og symptomerne varierer fra patient til patient. I nuværende praksis stilles diagnosen ved udelukkelse af differentialdiagnoserne. Der er sjældent effekt af konservativ behandling, mens der rapporteres gunstige resultater efter operative indgreb efter relativ kort tids opfølgning. De operative tiltag er mange og forskelligartede, og der er ikke tilstrækkelig dokumentation for, at én operationstype er at foretrække frem for andre. Der mangler i høj grad evidens fra flere randomiserede studier med en tilstrækkelig opfølgningstid for at klarlægge, hvorvidt disse patienter bør tilbydes kirurgi frem for konservativ behandling. De resultater, der er rapporteret i flere ukontrollerede serier efter konventionelle hernieindgreb, udfordrer dog den gængse kliniske opfattelse, at kun patienter med regelrette, klinisk påviselige lyskebrok bør tilbydes herniotomi.

Lars Nannestad Jørgensen , Kirurgisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV. E-mail: larsnjorgensen@hotmail.com

ANTAGET: 21. juli 2010

FØRST PÅ NETTET: 27. september 2010

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen

1. Steele P, Annear P, Grove JR. Surgery for posterior inguinal wall deficiency in athletes. J Sci Med Sport 2004;7:415-21.
2. Kumar A, Doran J, Batt ME et al. Results of inguinal canal repair in athletes with sports hernia. J R Coll Surg Edinb 2002;47:561-5.
3. Paajanen H, Syvahuoko I, Airo I. Totally extraperitoneal endoscopic (TEP) treatment of sportsman's hernia. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004;14:215-8.
4. Morelli V, Weaver V. Groin injuries and groin pain in athletes: part 1. Prim Care 2005;32:163-83.
5. Hackney RG. The sports hernia: a cause of chronic groin pain. Br J Sports Med 1993;27:58-62.
6. Genitsaris M, Goulimaris I, Sikas N. Laparoscopic repair of groin pain in athletes. Am J Sports Med 2004;32:1238-42.
7. Koulouris G. Imaging review of groin pain in elite athletes: an anatomic approach to imaging findings. AJR Am J Roentgenol 2008;191:962-72.
8. Kavanagh EC, Koulouris G, Ford S et al. MR imaging of groin pain in the athlete. Semin Musculoskelet Radiol 2006;10:197-207.
9. Meyers WC, Foley DP, Garrett WE et al. Management of severe lower abdominal or inguinal pain in high-performance athletes. PAIN (Performing Athletes with Abdominal or Inguinal Neuromuscular Pain Study Group). Am J Sports Med 2007;28:2-8.
10. Meyers WC, Yoo E, Devon ON et al. Understanding ``sports hernia'' (athletic pubalgia): the anatomic and pathophysiologic basis for abdominal and groin pain in athletes. Oper Tech Sports Med 2007;15:165-77.
11. Meyers WC, McKechnie A, Philippon MJ et al. Experience with ``sports hernia'' spanning two decades. Ann Surg 2008;248:656-65.
12. Edelman DS, Selesnick H. ``Sports'' hernia: treatment with biologic mesh (Surgisis): a preliminary study. Surg Endosc 2006;20:971-3.
13. Orchard JW, Read JW, Neophyton J et al. Groin pain associated with ultrasound finding of inguinal canal posterior wall deficiency in Australian Rules footballers. Br J Sports Med 1998;32:134-9.
14. Brannigan AE, Kerin MJ, McEntee GP. Gilmore's groin repair in athletes. J Orthop Sports Phys Ther 2000;30:329-32.
15. Ahumada LA, Ashruf S, Espinosa-de-los-Monteros A et al. Athletic pubalgia: definition and surgical treatment. Ann Plast Surg 2005;55:393-6.
16. Srinivasan A, Schuricht A. Long-term follow-up of laparoscopic preperitoneal hernia repair in professional athletes. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2002;12:101-6.
17. Schuricht A, Haut E, Wetzler M. Surgical options in the treatment of sports hernia. Oper Tech Sports Med 2002;10:224-7.
18. Diesen DL, Pappas TN. Sports hernias. Adv Surg 2007;41:177-87.
19. Nam A, Brody F. Management and therapy for sports hernia. J Am Coll Surg 2008;206:154-64.
20. Jansen JA, Mens JM, Backx FJ et al. Diagnostics in athletes with long-standing groi