Stabil iskæmisk hjertesygdom - medicinsk behandling eller PCI?

I Danmark behandles patienter med symptomatisk stabil iskæmisk hjertesygdom (IHS) ofte med ballondilatation (perkutan koronar intervention (PCI)). Der har på dette område udviklet sig en tradition bestående i undersøgelse af patienterne med arbejdstest eller direkte henvisning til koronarangiografi (KAG) forudgået af en ofte kortvarig og ikkeintensiv medicinsk behandling. Ved påvisning af signifikante stenoser, er der blevet foretaget PCI. Hos patienter med stabil IHS er det imidlertid uafklaret, om en strategi, hvor PCI er en væsentlig del af behandlingen - hvad angår effekten på dødelighed, sygelighed og symptomer - er bedre end medicinsk behandling.

I det nyligt publicerede COURAGE-studie [1] var hypotesen, at PCI kombineret med optimal medicinsk behandling var bedre end optimal medicinsk behandling alene [2]. I alt 2.287 selekterede patienter med stabil IHS blev inkluderet. Knap 60% af patienterne havde angina pectoris Canadian Cardiovascular Society (CCS)-klasse II-III og mindst en ≥ 70% stenose proksimalt i et af de tre koronarkar. Anatomien skulle være PCI-velegnet. Patienterne blev randomiseret til PCI plus optimal medicinsk behandling eller optimal medicinsk behandling alene. De væsentligste esklusionskriterier var ustabil angina pectoris, revaskularisering inden for seks måneder, venstre ventrikels uddrivningsfraktion (EF) < 30%, alvorlige ventrikulære arytmier og svær hjerteinsufficiens. I begge arme omfattede den medicinske behandling trombocythæmmer, kolesterolsænker, angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmer/angiotensin II-blokker, β -blokker, Ca ++ -antagonist og nitrater. Målet var et lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesteroltal på 1,5-2,0 mmol/l, et blodtryk (BT) på < 130/85 mmHg og ved diabetes et glykeret hæmoglobin (HbA1c)-tal < 7%. Herudover blev der foretaget livsstilsintervention.

Et-, to- og trekarssygdom var fordelt med en tredjedel i hver gruppe, og en tredjedel af patienterne havde signifikant proksimal stenose i venstre koronararteries anteriore descenderende gren. Venstre ventrikels EF var i gennemsnit 61%. I PCI-gruppen fik 59% en stent, og 41% fik to eller flere stent. PCI-proceduren var klinisk vellykket og uden komplikationer hos 89% af de revaskulariserede.

I opfølgningen blev der i PCI-gruppen foretaget ny revaskularisering hos 21% af patienterne, mens 33% af patienterne i den medicinsk behandlede gruppe fik foretaget deres første intervention. Efter 4,6 års opfølgning (median) var der ingen forskel på de to grupper, hvad angår det primære endepunkt død og akut myokardieinfarkt, 19% vs. 18,5%. Der var heller ingen forskel i sekundære endepunkter. Efter et år var 66% anginafrie i PCI-gruppen vs. 58% i den medicinsk behandlede gruppe. Ved femårsopfølgning var der ingen forskel på de to grupper, 74% respektive 72% var anginafrie.

Disse resultater stemmer overens med resultaterne af en nylig publiceret metaanalyse af alle tidligere undersøgelser [3]. Inklusive COURAGE-studiet foreligger der nu for > 5.000 patienter data, som viser, at PCI-behandling med og uden stent hos patienter med stabil IHS ikke reducerer forekomsten af død eller myokardieinfarkt.

I forbindelse med det i marts 2007 afholdte American College of Cardiology-møde i New Orleans blev de økonomiske og sundhedsmæssige konsekvenser af COURAGE-studiet sporadisk præsenteret. Udgifterne efter tre års behandling var 44% lavere i den optimalt medicinsk behandlede gruppe end i gruppen af initialt PCI-behandlede. Efter to år var der ingen forskel i livskvalitet imellem de to grupper.

I 2007 er der således videnskabelig evidens for, at en initial PCI-baseret behandling af patienter med stabil IHS ikke har nogen profylaktisk effekt, hvad angår død og myokardieinfarkt. Lidt flere patienter i PCI-gruppen blev umiddelbart fri for angina, men efter knap fem år var der ingen forskel på resultaterne af de to behandlinger. Yderligere synes en strategi baseret på initial optimal medicinsk behandling at være økonomisk gunstig. Den første patient blev inkluderet i 1999, og den tekniske udvikling inden for PCI har naturligvis udviklet sig siden da. Således fik kun 31 af de inkluderede patienter en medicinafgivende stent. Vi ved, at medicinafgivende stent reducerer raten af restenoser mere end almindelige metalstent. Der er imidlertid intet belæg for, at denne potentielt symptomatiske gevinst påvirker forekomsten af død eller akut myokardieinfarkt i gunstig retning - snarere tværtimod [4, 5].

Efter vores opfattelse er de foreliggende data så valide, at budskabet bør indføres i behandlingen af danske patienter med stabil IHS. Samtidig vil vi i Danmark pr. automatik efterleve de europæiske 2006 kliniske retningslinjer, ifølge hvilke PCI bør reserveres til patienter, hvis symptomer ikke responderer tilfredsstillende på medicinsk behandling [6]. Ifølge oplysninger fra Vestdansk Hjertedatabase udgør KAG hos stabile patienter en tredjedel af alle KAG'er i Danmark. Af disse KAG'er vil omkring en tredjedel være normale. Dette sammenholdt med oplysninger fra Dansk Hjerteregister betyder, at ca. 70% af de danske patienter med stabil angina pectoris og påvist signifikant stenose får foretaget PCI. De resterende patienter behandles med bypasskirurgi eller medicinsk.

Vores konkrete forslag er, at vi i Danmark hos patienter med stabil IHS foretager diagnostisk undersøgelse med grundig anamnese, iskæmitest og vurdering af venstre ventrikels EF. Hos udvalgte patienter bestemmes koronaranatomien med KAG eller eventuelt ved multislice -computertomografi-angiografi. Hvis patienterne hverken har hvilesymptomer eller hovedstammelæsion, og venstre ventrikels EF er > 30%, vil den umiddelbare behandling være medicinsk. Denne skal være intensiv og omfatte lipidsænkende droger, BT-reduktion, trombocythæmning og livsstilsændringer. Ifald patienterne trods ovenstående fortsat er symptomatiske, kan revaskulariserende behandling overvejes.

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK et al. Optimal therapy with or wiyhout PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
2. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK et al. Design and rationale of the clinical outcomes utilizing revascularization and aggressive drug evaluation (COURAGE) trial: Veterans Affairs Cooperative Studies Program no. 424. Am Heart J 2006;151:1173-9.
3. Katritsis DG, Ioannidis JP. Percutaneous coronary intervention versus conservative therapy in nonacute coronary artery disease: a meta-analysis. Circulation 2005;111:2906-12.
4. Babulle MN, Joseph L, Belisle P et al. A hierachical Bayesian meta-analysis of randomised clinical trials of drug-eluting stents. Lancet 2004;364:583-91.
5. Lagerqvist B, James SK, Stenestrand U et al. Long-term outcomes with drug-eluting stents versus bare-metal stents in Sweden. N Engl J Med 2007;356:1009-19.
6. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D et al. Guidelines on management of stable angina pectoris: executive summary. The task Force on the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-81.