Standardiseret monitorering af spæd- og småbørns helbred i de kommunale sundhedsordninger

Forebyggelse af fysiske og psykiske helbredsproblemer i barnealderen er en vigtig sundhedsmæssig opgave, som primært varetages af praktiserende læger og

sundhedsplejersker.

Sundhedsplejerskerne indgår i kommunernes sundhedsordninger. De orienteres om alle fødsler og tilbyder hjemmebesøg til alle familier med et 0-1-årigt barn, et tilbud, som 95% tager imod. I gennemsnit modtager familier med småbørn fem besøg i barnets første leveår, og omkring 20% får yderligere besøg i form af behovssundhedspleje [1]. Sundhedsplejens tilbud er vejledende rammesat af Sundhedsstyrelsen på baggrund

af sundhedsloven med en kombination af sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse som det centrale [1]. Der er sket store ændringer i børns helbredsforhold i de godt 80 år, som sundhedsplejerskerne har fungeret i Danmark, og problemer med overvægt og mentalt helbred fylder stadigt mere, ligesom de gør hos voksne

[2-4]. For at tilgodese de store sundhedsmæssige udfordringer ved f.eks. overvægt og psykiske sygdomme kræves der indsatser, som omfatter hele befolkningen og inkluderer børn i de tidligste udviklingsfaser [5, 6]. Der mangler imidlertid validerede metoder til at identificere de børn, der har de største helbredsmæssige behov, og der mangler systematisk afprøvede interventionsmetoder, der er realistisk gennemførlige inden for de rammer, som kommunerne afstikker [7-9].

I denne artikel beskriver vi et udviklings- og forskningsarbejde, hvis formål er at: 1) standardisere sundhedsplejerskernes monitorering og journalføring,

2) generere epidemiologiske forskningsdata som grundlag for systematisk forebyggelse, og 3) udvikle standardiserede redskaber til opsporing og intervention inden for de eksisterende sundhedsordninger.

UDVIKLINGEN AF EN STANDARDISERET SUNDHEDSPLEJERSKEJOURNAL

En gruppe læger, psykologer og sundhedsplejersker startede i 1999 et samarbejde ud fra ønsket om at styrke forudsætningerne for forebyggelse ved at kvalitetssikre sundhedsplejerskernes arbejde og opnå forskningsbaseret viden om udvikling og helbred i børnepopulationen [10, 11]. Samarbejdet omfattede sundhedsplejersker i 16 kommuner i det daværende Københavns Amt samt fagkyndige i pædiatri, almen medicin, børnepsykiatri og folkesundhedsvidenskab.

Som udgangspunkt blev den eksisterende praksis ved sundhedsplejerskernes hjemmebesøg kortlagt,

og der blev udviklet en standardiseret journal til de programsatte besøg ved 0-4 uger, 2-3 mdr., 4-6 mdr.

og 8-10 mdr., som samtidig er væsentlige alderstrin i det lille barns udvikling. Indholdet i journalen var bestemt af kendte indikatorer for børns helbred og de problemstillinger, som sundhedsplejersker møder i

deres daglige arbejde [11]. Der blev udarbejdet en

manual til anvendelse af journalen ved de respektive hjemmebesøg. Oversigt over helbredsindikatorer ses i Tabel 1.

Journal og manual blev testet mht. brugertroværdighed og anvendelighed. Efter yderligere validering og justering blev journal og manual anvendt i forskningsprojektet Copenhagen Child Cohort (CCC2000), hvor alle 6.090 børn, der var født i de deltagende kommuner i 2000, indgik [11]. Journalen blev implementeret og videreført i kommunerne fra den 1. januar 2002 og dannede herefter grundlag for Databasen Børns Sundhed (DBS).

DBS var oprindelig lokaliseret på Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Region Hovedstaden, men har fra 2010 været hjemmehørende på Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. Databasen er udvidet til at omfatte helbredsundersøgelserne ved indskoling og udskoling, og antallet af deltagerkommuner er øget til p.t. 34 fra alle fem regioner i Danmark, dvs. at den omfatter lidt over en tredjedel af de børn, der er født i Danmark [12].

Journalen er overgået fra manuel til elektronisk registrering. Kommunerne modtager årlige opgørelser og temarapporter, som de anvender til at justere deres indsatser, f.eks. i forbindelse med amning eller små børns motorik. Der foretages løbende kvalitetssikring på baggrund af årsopgørelser og temarapporter [12], og forskningsresultater med udgangspunkt i DBS [12] og CCC2000 [13] bidrager til videreudviklingen af journalen.

FORSKNINGSRESULTATER

Der er publiceret en række rapporter og videnskabelige arbejder fra DBS og CCC2000 [12, 13]. Nedenfor gennemgås udvalgte forskningsresultater af betydning

for forebyggende intervention i spæd- og småbarnealderen.

Amning

Blandt 18.687 børn, der var født i 2014 i 32 kommuner fra fire regioner i Danmark, blev 60% ammet fuldt i mindst fire måneder, mens kun 17% blev fuldt ammet i de seks måneder, som WHO og Sundhedsstyrelsen anbefaler. Analyser af hyppigheden af amning i DBS-kommuner i perioden 2002-2014 viser ingen signifikante ændringer over tid [14].

Risikofaktorer for manglende påbegyndelse af amning er forhold, der direkte involverer barnets evne til fødeindtagelse, såsom prænatal fødsel, medfødte misdannelser og fødselskomplikationer, mens tidligt

ammeophør især er forbundet med sociale forhold i familien, såsom enlig forælder, forældre med lav uddannelse, forældre uden tilknytning til arbejdsmarkedet, rygning i hjemmet og indvandrerbaggrund (forældre født uden for Danmark) [14].

Mangelfuld vægtudvikling i det første leveår

Mangelfuld vægtøgning i spædbarneperioden er en kendt risikomarkør for somatisk sygdom og en potentiel indikator på subnormal neuroudvikling. Resultater fra CCC2000 [15] viser, at alle former for mangelfuld vægtøgning er tæt forbundet med spiseproblemer, mens der i øvrigt ses forskellige risikomønstre, afhængigt af hvornår vægthæmningen manifesterer sig [16] (Tabel 2). Børn, der er født før 37. uge, har lav fødselsvægt for alderen, er piger, født af enlige mødre eller mødre, der har røget i graviditeten, har i højere grad end andre børn vægtproblemer i tiden umiddelbart efter fødslen, mens debut af utilstrækkelig vægtøgning i alderen mellem to uger og fire måneder især er associeret med medfødte misdannelser og alvorlig somatisk sygdom (Tabel 2). Derimod er vægtproblemer som begynder efter firemånedersalderen ikke signifikant associeret til andre faktorer end samtidige spise- og søvnproblemer [16].

Prospektive undersøgelser i CCC2000 viser i lighed med den internationale litteratur, at spise- og vægtproblemer ofte persisterer i den tidlige barnealder med øget risiko hos børn med fødselskomplikationer, indvandrerbaggrund og maternel psykisk sygdom [17].

Overvægt i førskolealderen

Udvikling af overvægt i alderen mellem seks måneder og otte år er undersøgt i DBS hos 43.109 børn, der var født i perioden 2002-2014. I 6-10-månedersalderen var 3,6% overvægtige, og 0,5% var svært overvægtige, og i 5-8-årsalderen var 9,9% overvægtige og 2,7% svært overvægtige [18]. Der blev fundet stærkt øget risiko for vedvarende overvægt fra spædbarnealderen til 5-8-årsalderen. Således viste analyser justeret for køn, indvandrerstatus, mors alder, mors uddannelse, familiestatus, rygning i hjemmet og varighed af amning en mere end syv gange øget risiko for svær overvægt ved skolestart, hvis barnet var overvægtigt i det første leveår (Tabel 3).

Der er ikke fundet signifikante tendenser over tid mht. overvægt hos spæd- og småbørn, der blev født i perioden 2002-2011 [19].

Mentale og psykosomatiske helbredsproblemer

Resultater fra CCC2000 har vist, at sundhedsplejersker registrerer spiseproblemer hos 30% af 0-1-årige, problemer med søvnregulering hos 20%, tegn på udviklingsproblemer hos 13% og problemer med mor-barn-relationen hos 10% [20].

Longitudinelle data viser, at problemer med oralmotorisk funktion, udvikling, tidlig kontakt og kommunikation samt regulering af opmærksomhed og aktivitet er associeret med neuroudviklingsforstyrrelser ved halvandetårsalderen [21] og med autismespektrumtilstande og ADHD ved 5-7-årsalderen (Tabel 4) [22]. Disse fund supplerer resultaterne i international forskning og tyder samlet på, at der kan identificeres valide markører for autisme og ADHD tidligere end hidtil

antaget [23].

Vanskeligheder med at regulere søvn og spisning i det første leveår kan være forbundet med øget risiko for senere emotionelle og adfærdsmæssige forstyrrelser [24]. I CCC2000 er disse problemer sammen med taktil sensitivitet fundet at være prædiktive for funktionelle somatiske symptomer (FSS) i 5-7-årsalderen (Tabel 4) [25]. FSS omhandler fysiske helbredsklager uden somatisk forklaring, hvilket er et psykosomatisk problemkompleks, som er kendt fra voksne, men ikke tidligere har været udforsket systematisk hos børn. Fund fra CCC2000 viser, at FSS med funktionsindskrænkning og øget forbrug af sundhedsydelser ofte forekommer komorbidt med emotionelle problemer og spiseproblemer [25].

UDVIKLING AF EN METODE TIL IDENTIFICERING

AF MENTALT SÅRBARE SMÅBØRN

Sundhedsplejerskens fagligt begrundede bekymring er en mere eller mindre specifik rettesnor for deres forebyggende indsats, også når det gælder små børns mentale helbredsproblemer [26]. Med udgangspunkt i de eksisterende rutiner er det undersøgt, i hvilket omfang sundhedsplejerskens bekymring for barnets udvikling, mor-barn-forholdet eller familiens samlede situation prædikterer psykiske vanskeligheder i halvandetårsalderen [27]. Den stærkeste prædiktor blev målt i 8-10-månedersalderen, hvor delresultater fra prøven BOEL (blik orienteret efter lyd) (Tabel 1) var associeret med kontakt- og opmærksomhedsforstyrrelser i halvandetårsalderen [28]. BOEL-prøven har tidligere været anvendt rutinemæssigt i Danmark, men er p.t. opgivet i en del kommuner, fordi der nu findes bedre metoder til hørescreening [1].

International forskning, inklusive resultater fra CCC2000, har dannet grundlag for udviklingen af en metode til opsporing af potentielle mentale helbredsproblemer. Metoden, der kaldes Psykisk Udvikling og Funktion (PUF), omfatter empirisk velfunderede indikatorer for mentalt helbred hos små børn, og inkluderer dele fra BOEL [29]. PUF udføres under hjemmebesøg i 9-10-månedersalderen, hvor sundhedsplejersken sammenfatter forældreoplysninger og egne observationer i et skema med i alt 28 items. PUF-skema og -manual dækker problemer inden for følgende områder: søvnregulering, spisning, følelsesmæssigt udtryk, nysgerrighed og interesse, motorisk funktion, kommunikation og samspil samt sprogudvikling [29].

PUF-metoden er undersøgt blandt 2.973 børn, der var født i perioden 2011-2012 i elleve kommuner, der indgik i DBS [29]. I 9-10-månedersalderen havde 17% af børnene mindst ét problem, der blev identificeret ved PUF. Problemer med spisning fandtes signifikant hyppigere hos piger end hos drenge, mens problemer med koncentration, opmærksomhed, regulering af motorisk aktivitet samt kommunikation og socialt samspil var signifikant hyppigere hos drenge end hos piger. Disse fund svarer til resultater fra undersøgelser med ældre børn [29], hvor man samlet har fundet øget risiko for neuroudviklingsproblemer hos drenge og øget risiko for bl.a. spiseforstyrrelser hos piger.

Overordnet findes PUF-metoden velegnet til fremme af kommunikationen med forældrene, og den forbedrer sundhedsplejerskernes muligheder for at identificere mentale helbredsproblemer og guide deres interventioner [30].

KONKLUSION

En standardiseret sundhedsplejerskejournal har igennem de seneste 17 år vist sig at være velfungerende som kvalitetssikringsredskab i de kommunale sundhedsordninger. Journalen har gjort det muligt at indsamle data om 0-1-årige børns udvikling og helbred som led i en kontinuerlig sundhedsmonitorering i de involverede kommuner. Disse data har endvidere bidraget til forskningsbaseret viden, som kan omsættes til konkrete forebyggende indsatser.

Den epidemiologiske kortlægning af tidlige mentale helbredsproblemer på basis af denne journal er nationalt og internationalt enestående og har alene været mulig pga. et tæt samarbejde mellem sundhedsplejerskerne og universitetstilknyttede forskere.

Forskningsprojekterne CCC2000 og PUF er eksempler på udvikling af epidemiologiske metoder, der tilgodeser sundhedspersonalets praksis og erfaringer sideløbende med dokumenteret videnskabelig evidens.

De videre perspektiver er yderligere kvalitetsudvikling samt muligheder for at beskrive børnesundhedsprofiler og for at udvikle og afprøve metoder til systematisk intervention.

Korrespondance: Anne Mette Skovgaard. e-mail: anskov@sund.ku.dk

Antaget: 8. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. august 2018

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Tak til sundhedsplejerskerne i Databasen Børns Sundhed, forskere på det tidligere Forsknings Center for Forebyggelse og Sundhed (nu Center for Klinisk Forskning og Forebyggelse), Region Hovedstaden,

og forskere i Børn og Unges Sundhed, Statens Institut for Folkesundhed.