Staplet anopeksi for prolaberede hæmorroider - en ny operation

Introduktion: Hæmorroidektomi medfører smerter og åbne sår. Der er nu udviklet en lukket procedure, hvor det prolaberede hæmorroidevæv trækkes op til en normal anatomisk position (anopeksi) med en cirkulær stapler; samtidig afbrydes karforsyningen. Vi redegør her for vore resultater, inklusive lærekurven.

Materiale og metoder: Der er udført 40 operationer på 26 kvinder, median alder 47 år (33-86), og 14 mænd, median alder 53 år (34-75) med grad 4-hæmorroider. Målbare parametre var indlæggelsestid, smertescore, kirurgisk anatomiscore før og efter operationen, samt komplikationer, symptomkontrol og patienttilfredshed.

Resultater: Elleve patienter gik hjem på operationsdagen, 19 dagen efter. Median smerte-score var 3 (2-10) for de første fire dage og 1 (0-4) på dag syv. Den postoperative anatomiscore var 1 (normal anus) hos 24 patienter, 2 hos ni patienter, dette ændrede sig ikke ved efterkontrol (p>0,05). To patienter fik foretaget postoperativ hæmostase, en patient havde temporært en stenose, og to patienter havde afføringstrang og smerter, der svandt; ingen sphincterlæsioner. Symptomkontrol og patienttilfredshed var excellent hos 20 patienter, god hos 11, tilfredsstillende hos fem.

Diskussion: Staplet anopeksi medførte et vellykket kirurgisk anatomisk resultat med få smerter og komplikationer, god symptomkontrol og stor patienttilfredshed. Operationen er en ny mulighed for behandling af svære hæmorroider mere end et alternativ til åben hæmorroidektomi.

Hæmorroidektomi har fortsat ry for at være en smertefuld operation. Ofte anvendes Milligan-Morgans teknik fra 1937 (1) med excision af hæmorroidesøjler og tilhørende hud, en teknik der på trods af bedre smerte- og antibiotikabehandling (2) medfører en lang rekonvalescens, mens sårene heler op.

I 1998 beskrev Longo (3) imidlertid en ny transanal, cirkulær staplingsprocedure til behandling af prolaberede hæmorroider. Ved denne teknik fjernes en cirkulær vævsring af mucosa og submucosa proksimalt for linea dentata, og efter stapling af defekten vil det prolaberede hæmorroidevæv blive trukket tilbage til en mere normal anatomisk position, såkaldt anopeksi. Samtidig afbryder staplingen blodforsyningen til hæmorroidevævet.

Vi redegør her for resultaterne fra de første 40 operationer, idet medinddragelse af lærekurven vil afspejle komplikationer og risici af betydning ved indførelsen af en ny kirurgisk teknik.

Materiale og metoder

Siden 8.6.1999 er der udført 40 operationer på 26 kvinder (medianalder 47 år [33-86]) og 14 mænd (medianalder 53 år [34-75]) efter informeret samtykke. Elleve patienter indgår i en løbende international multicenterundersøgelse, godkendt af den centrale og regionale videnskabsetiske komité (An open prospective multicentre randomised study of haemorrhoid excision [Milligan-Morgan] and stapled anopexia [Longo] for the treatment of prolapsing haemorrhoids). Patienterne var henvist konsekutivt til et specialambulatorium og fik foretaget endoanalundersøgelse i stensnitleje med inspektion, vurdering af sphinctertonus og -knibekraft, anoskopi med pressen samt rektoskopi. Fire patienter var tidligere opereret for hæmorroider. Sygdommens sværhedsgrad blev registreret på en skala fra 7 (cirkumferentielle, prolaberede hæmorroider) til 1 (normal anus), kaldet kirurgisk anatomiscore. Patienterne mødte herefter om morgenen på operationsdagen og fik et fosfatklysma; dog blev en operation foretaget akut få dage efter en fødsel. Anæstesien var spinal (20 patienter) eller universel (20 patienter) med larynxmaske; desuden fik patienterne diclofenac 30 mg i.v. under operationen. Operationerne blev udført i stensnitleje af den samme operatør. Det prolaberede hæmorroidevæv blev reponeret, og ved hjælp af spekler eller et specielt sutur-anoskop blev der anlagt en tobaksposesutur (nylon 2-0) 4-5 cm over linea dentata medinddragende mucosa/submucosa, med trådenderne ud igennem anus. En indfedtet cylindrisk stapler blev herefter ført åben igennem anus, og tobaksposesuturen knyttet neden for staplerhovedet (Fig. 1 ). Stapleren blev spændt og affyret, og kompressionen blev holdt i to minutter af hensyn til hæmostasen. Efterfølgende blev stapleren åbnet og trukket ud, og staplerlinjen inspiceret for eventuel blødning, ligesom man sikrede sig passagen rektoskopisk. Der blev anvendt cirkulære staplers af typen EEA 31 mm (clips 4,8 mm) (Tyco-Health Care), ILS 33 og HCS 33 mm (begge clips 5,5 mm) (Ethicon Endo-Surgery), der stapler en dobbelt række af titaniumclips og udskærer en vævsring, der bør være intakt. Operationen blev afsluttet med placering af en Spongostantampon i anus. Operationstiden blev registreret. Det kirurgiske resultat blev vurderet umiddelbart postoperativt, med en anatomiscore fra 1 (fuldstændig optrækning svarende til en normal anus) til 7 (ingen optrækning) (Fig. 2 ). Smertebehandlingen var standardiseret og bestod af paracetamol 1 g×4 og ibuprofen 400 mg×3 dagligt i fem dage (medgivet i dosisæske). Regimenet indbefattede ikke laksantia eller suppositorier eller pressen ved defækation; udskrivning kunne forventes samme eller næste dag. Den objektive undersøgelse ved operatøren 3-4 måneder postoperativt foregik efter samme skema som den præoperative, inklusive angivelse af en anatomiscore for det kirurgiske resultat af operationen. Patienten angav en smertescore (visuel analogskala 1-10) for forløbet efter udskrivelsen (udleveret skema). Desuden blev det registreret, om operationen havde afhjulpet de anale symptomer, dvs. fremfald, blødning, svie, kløe og smerte, og forbedret hygiejnen. Samtidig blev patientens tilfredshed med operationen noteret, ligesom indlæggelsestid, genindlæggelser og komplikationer blev registreret.

Data er opgivet som median og range. Forskelle i anatomiscore er analyseret med χ2 -test.

Resultater

Indtil nu er der inkluderet 40 patienter i denne prospektive undersøgelse af staplet hæmorroidektomi. Den mediane operationstid var 30 min (15-60). Den præoperative undersøgelse viste grad 4-hæmorroidesygdom hos alle patienter, cirkumferentielt hos 24; sphinctertonus og -knibekraft var normal hos alle, ligeledes rektoskopien. Den mediane indlæggelsestid var én o vernatning (0-8). Den postoperative smertescore er vist i Fig. 3 , den mediane score varierede fra 3 de første dage til 1 dag fem, med nogen spredning, især inden for de første døgn. Fire patienter blev her genindlagt, fordi smertebehandlingen ikke var fulgt. Fig. 4 viser, at det hos majoriteten af patienterne er lykkedes at rekonstruere en nyt anus, idet anatomiscore var reduceret signifikant (p<0,05, χ2 -test). Ved efterkontrol var anatomiscore steget, men ikke signifikant (p>0,05, χ2 -test).

Postoperative komplikationer var relativt få. To patienter fik foretaget hæmostase efter blødning umiddelbart postoperativt. Anopeksien havde forud været vanskelig hos den ene som følge af tykt, ueftergiveligt væv efter tidligere hæmorroideoperation og andre anale operationer. En anden patient fik to uger efter indgrebet blødning, der standsede spontant. Blødningerne forekom med begge staplertyper. En patient fik femte dag en mucosaprolaps, der blev excideret akut. En patient havde ved den postoperative kontrol en moderat stenose ved staplerlinjen, stenosen svandt efter successive dilatationer. To patienter havde hyppig afføringstrang og samtidig smerter, der svandt efter nogle måneder. I begge tilfælde var staplerlinjen placeret tæt på anus. Ved den postoperative kontrol havde ingen patienter påviselig sphincterlæsion; fire patienter mødte ikke op til kontrol. Symptomkontrol (ingen smerter, kløe eller blødning og bedre hygiejne) og patienttilfredshed var excellent hos 20 patienter, god hos 11, tilfredsstillende hos fem patienter.

Diskussion

Staplet anopeksi for prolaberede hæmorroider er en ny procedure, der bygger på et andet princip end Milligan-Morgans excision (1), idet analkanalen med det prolaberede hæmorroidevæv forsøges bragt tilbage til den oprindelige anatomiske position, samtidig med at blodforsyningen afbrydes. Det er lykkedes i denne operationsserie at opgøre behandlingsresultatet, på linje med Longos oprindelige serie, hvor en speciallæge sammenlignede fotos fra før og efter behandlingen (3), medens det kirurgisk anatomiske resultat ikke er vurderet i nye undersøgelser omfattende fra 11 til 57 patienter (4-8).

Selve teknikken er relativt enkel, om end placeringen af tobaksposesuturen kan være vanskelig, hvis rectum er fortykket og veneplekserne udtalte, således at sutur-anoskopet ikke kan anvendes. Med dette hjælpeinstrument får man samtidig afprøvet, om hæmorroideprolapsen kan reponeres, en forudsætning for metodens anvendelse. Operationstiden er relativt kort, dog her længere end rapporteret af andre (5, 8), der dog overvejende har opereret grad 3-hæmorroider, mod grad 4-hæmorroider i denne serie.

Staplingsproceduren medførte relativt få postoperative smerter, dog initialt lidt højere smertescore end i Longos serie, men på samme niveau som de tidligere nævnte undersøgelser (5-8). Smertescoren var i disse undersøgelser signifikant højere hos patienter, der havde gennemgået Milligan-Morgans operation. I en såkaldt early report (9) er der siden rapporteret om fem patienter ud af 16 (31%), som havde smerter og konstant afføringstrang (urgency) helt op til 15 måneder postoperativt. Undersøgelser kunne ikke forklare fænomenet; i alle tilfælde var staplerlinjen beliggende over linea dentata. To af vore patienter (5%) havde lignende symptomer, der dog ophørte hurtigere; hos disse var staplerlinjen placeret lavt, formentlig som følge af tidligere anale indgreb. Andre undersøgelser har heller ikke kunnet påvise en persisterende smertefuld tilstand (10, 11). Den aktuelle smertebehandling med NSAID og et mildt analgetikum synes at være tilstrækkelig, også for at defækationen kan foregå normalt, uden pressen. For at initiere den normale rectumfunktion finder vi det væsentligt ikke at ordinere laksantia. Postoperativ manometri er vist ikke at afvige signifikant fra den præoperative (7, 8, 12). De fleste patienter gik hjem morgenen efter operationen, men der er nu en stigende tendens til, at patienterne bliver udskrevet samme dag, og det må forudses, at proceduren vil kunne foregå ambulant.

Da den operative procedure er ny, har vi valgt at præsentere resultaterne efter alle udførte operationer, det vil sige inklusive lærekurven. Komplikationer må ofres særlig opmærksomhed, og de har været få og uden påviselige ændringer ved efterkontrollen, således heller ingen sphincter-læsioner. Der har ikke været komplikationer hos de 17 sidste patienter. De få postoperative blødninger er på linje med andre rapporterede serier (4-8) og færre end observeret i Longo-serien (3). Blødning forekom efter begge staplertyper, men undersøgelsen var i øvrigt ikke tilrettelagt med en særskilt vurdering af instrumenterne. Vi har kun påvist en midlertidig stenose, der svandt for dilatationer gennemført uden analgesi. Dette skal sammenholdes med, at staplerrækken vil forsvinde inden for 30 dage i 90% af tilfældene (3).

Meget alvorlige komplikationer er meddelt kasuistisk, således tre tilfælde af bækkensepsis, det ene letalt (11, 13, 14) samt tre tilfælde af rectumperforation ud af 4.653 stapleroperationer (tysk rundspørge til 224 afdelinger) (11). Et samtidig forekommende rectocele eller enterocele kan også udgøre en risiko, og ud over at sikre sig palpatorisk kan man forud injicere saltvand submukøst (15).

Patienternes tilfredshed er stor, fordi de er blevet mangeårige symptomer og hygiejniske gener kvit, og forløbet samtidig har været relativt nemt og smertefrit. Ved efterkontrollen havde dette ikke ændret sig signifikant, på linje med de eneste udenlandske serier med længere observationstid (4, 16). Da hæmorroidesygdommen må opfattes som en del af et kompleks med mave-tarm-klager og defækationsvanskeligheder (16-18), er det samtidig vigtigt at behandle denne del for ikke at provokere et recidiv. Dette ville da kunne opfattes som manglende effekt af operationen. Selv om staplet anopeksi for tiden undersøges som et alternativ til Milligan-Morgans åbne operation, vil der være situationer, hvor staplet anopeksi allerede nu vil være at foretrække, for eksempel til patienter på plejehjem, udviklingshæmmede, postpuerperale, steroid- og AK-behandlede eller patienter, der er i risiko for at miste deres arbejde.

Anvendelse af et staplerinstrument til operationen vil påvirke de umiddelbare udgifter sammenlignet med en klassisk åben operation for hæmorroider. Imidlertid er der et stigende antal patienter, der bliver udskrevet samme dag, og man må forvente, at operationen vil kunne komme til at foregå ambulant. Med et mindre smertefuldt indgreb og ingen sår at pleje vil normale aktiviteter kunne genoptages langt hurtigere (arbejde), således at de samlede omkostninger til samfundet vil blive mindre.

Staplet anopeksi for prolaberede hæmorroider er gennemført i en prospektiv serie med 40 patienter. Der var få og ikke alvorlige komplikationer, et vellykket kirurgisk anatomisk resultat, beskedne smerter og stor patienttilfredshed. Der er således tale om en lovende operation, der må opfattes som en ny mulighed for kirurgisk behandling af svære hæmorroider, mere end blot et alternativ til klassisk åben hæmorroidekirurgi.

Summary

Stapled anopexy for prolapsed haemorrhoids: a new operation.

Ugeskr Læger 2002; 164: 3862-5.

Introduction: Haemorrhoidectomy is associated with pain and open wounds. A new closed technique uses an intraluminar stapler to replace the prolapsed haemorrhoidal tissue to a normal anatomical position (anopexy) and to interrupt the vessels. We report our results, including the learning curve.

Material and methods: Forty patients with grade 4 haemorrhoids underwent operation, 26 women, median age 47 years (33-86), and 14 men, median age 53 years (34-75). Outcome parameters were hospital stay, painscore, surgical anatomyscore before and after the operation, and complications, symptomcontrol and patient satisfaction.

Results: Eleven patients left hospital on the day of operation, 19 the day after. The median pain score was 3 (2-10) for the first four days and 1 on day 7 (0-4). The postoperative surgical anatomy score was 1 (normal anus) in 24 patients, 2 in nine patients, which was not different significantly at follow up (p>0.05). Postoperative bleeding required haemostasis in two patients. One patient had a stenosis temporarily, and two patients had persistent pain and faecal urgency, which disappeared. No sphincterlesions occurred. Control of symptoms and satisfaction were excellent in 20 patients, good in 11, and satisfactory in five.

Discussion: Stapled anopexy restored surgical anatomy towards normal, with moderate pain and few complications. Control of symptoms and patientsatisfaction was high. The procedure is a new option in the treatment of severe haemorrhoids rather than an alternative to open haemorrhoidectomy.

Dennis Raahave, organkirurgisk afdeling, Tarm-Laboratoriet, Helsingør Sygehus, DK-3000 Helsingør. E-mail: dera@fa.dk

Antaget den 6. marts 2002.

Helsingør Sygehus, organkirurgisk afdeling, Tarm-Laboratoriet.