Stentning af ukompliceret type B-aortadissektion

Hidtil har behandlingen af ukomplicerede type B-aortadissektioner alene været medicinsk. Det står dog klart, at hos en subgruppe af patienterne er denne behandling ikke tilstrækkelig til at hindre, at sygdommen progredierer til et komplikationsgivende stadie. Studier har vist, at hvis der i tillæg til den medicinske behandling foretages stentning af aorta (thoracic endovascular aortic repair (TEVAR)), kan sygdommen yderligere stabiliseres, og prognosen bedres. Dette har medført et begyndende paradigmeskifte i behandlingen af ukomplicerede B-dissektioner. I denne artikel vil vi indledningsvis give et kort overblik over sygdommen ukompliceret type B-aortadissektion. Herefter gives en opsummering af evidensen for brug af TEVAR ved ukomplicerede B-dissektioner samt de medfølgende risici.

BAGGRUND

I henhold til Stanfordklassifikationen defineres en type B-aortadissektion som en dissektion, der ikke involverer aorta ascendens [1].

Forekomsten af B-dissektioner er usikker, men incidensen anslås at være 3-4/100.000 pr. år, hvilket svarer til 200-300 årlige tilfælde i Danmark, hvoraf omkring 75% tilhører kategorien ukomplicerede B-dissektioner [2].

Aortadissektioner opstår som følge af en akut opstået rift i tunica intima, hvorigennem blodet kan trænge ind i aortavæggen og dissekere sig frem gennem tunica media. Herved dannes der et nyt lumen, det falske lumen, der er adskilt fra det sande lumen af en dissektionsmembran (Figur 1). Der skelnes mellem ukomplicerede type B-dissektioner, hvor dissektionen ikke har medført komplikationer såsom organ- og ekstremitetsiskæmi, behandlingsrefraktære smerter eller aortaruptur, og komplicerede B-dissektioner, hvor en eller flere af ovenstående komplikationer er til stede [3-5]. De første 14 dage efter symptomdebut betegnes type B-dissektioner som akutte og herefter som kroniske [3-5]. Standardbehandlingen af ukomplicerede type B-dissektioner har traditionelt set været medicinsk bestående af antihypertensiva og analgetika. Formålet med behandlingen er at reducere trykbelastning af aortavæggen og mindske trykket i det falske lumen [3-5]. Med optimal medicinsk behandling er tredivedagesmortaliteten for patienter med ukompliceret B-dissektion omkring 2,4% [6, 7]. Kirurgisk behandling af B-dissektioner er forbundet med en mortalitetsrate på over 50% i den akutte fase [8] og betragtes derfor som værende for risikabel og ikke velegnet til behandling af ukomplicerede B-dissektioner.

På trods af at patienter med ukomplicerede type B-dissektioner har en relativt lav mortalitet i den tidlige fase af sygdommen, må betegnelsen »ukompliceret« anses at være særdeles misvisende. Dette tydeliggøres, når komplikationsraten for disse patienter gøres op over en femårsperiode. Her ses en mortalitetsrate på ca. 40%, og hos omkring 30% vil der på baggrund af dissektionen udvikles et behandlingskrævende aortaaneurisme [9]. Hvis prognosen for disse patienter skal forbedres, er det nødvendigt at kunne tilbyde dem en behandling, der er mere effektiv end den, der kan opnås med medicin alene. Til dette formål har TEVAR vist sig at være en potentiel løsning.

TEVAR-PROCEDUREN OG MEDFØLGENDE RISICI

TEVAR er en kateterbaseret teknik, der gør det muligt via arteriel adgang fra lyskerne at placere stentgrafts i aorta. Teknikken blev første gang beskrevet af Dake et al i 1994 [10]. Siden har flere studier vist, at TEVAR af komplicerede B-dissektioner giver bedre overlevelse og færre komplikationer end åben kirurgi, og i dag betragtes TEVAR som værende førstevalg i behandlingen af denne type dissektioner [11]. Ved TEVAR af B-dissektioner placeres en beklædt stentgraft i det sande lumen, så den dækker henover intimariften og herved blokerer for indløbet til det falske lumen (Figur 1). Dette medfører, at blodets flowhastighed og tryk falder i det falske lumen, og som følge heraf vil det falske lumen trombosere. Den TEVAR-inducerede trombosering af det falske lumen medfører, at aorta stabiliseres, og derved hindres det, at B-dissektionen medfører malperfusion, aneurismedannelse og aortaruptur. Selve TEVAR-proceduren er dog forbundet med en vis risiko. Det vurderes, at 3-4% i forbindelse med en akut TEVAR-procedure vil udvikle en retrograd A-dissektion, som i 50% af tilfældene vil være dødelig [12, 13]. Derudover er der omkring 8% risiko for at påføre patienten et embolisk stroke under proceduren [14]. Afhængigt af hvor meget af aorta og tilhørende spinalarterier der overstentes, er der også risiko for, at patienten kan udvikle spinaliskæmi og som følge heraf paraplegi [15].

TEVAR VERSUS MEDICINSK BEHANDLING

Der foreligger relativt få studier, hvor man direkte har sammenlignet TEVAR-behandling med medicinsk behandling af patienter med ukomplicerede B-dissektioner.

Studiet Acute dissection stentgraft or best medical treatment (ADSORB) er det eneste randomiserede prospektive studie, hvor man har sammenlignet medicinsk behandling med TEVAR ved ukomplicerede type B-aortadissektioner i den akutte fase. I alt deltog 61 patienter i studiet med en followup på et år. Man fandt ingen forskel i den samlede mortalitet mellem de to grupper [16]. Der var dog en signifikant større andel af de TEVAR-behandlede patienter, der udviklede trombosering af det falske lumen, men dette gav sig i followupperioden ikke udslag i nogen signifikant forskel i aortaruptur eller aneurismedannelse mellem de to grupper [16]. ADSORB-studiet blev kritiseret for at have for få patienter og for kort followup til at kunne vise nogen signifikante forskelle mellem de to grupper.

Investigation of stent grafts in aortic dissection (INSTEAD) er også et randomiseret prospektivt studie, hvori man sammenlignede optimal medicinsk behandling med TEVAR hos patienter med ukomplicerede type B- aortadissektioner. Hvor patienterne i ADSORB fik foretaget TEVAR i den akutte fase, fik patienterne i INSTEAD-studiet foretaget TEVAR i den subakutte og kroniske fase. I alt 140 patienter deltog i studiet, og TEVAR blev udført 2-52 uger efter symptomdebut.

Efter to års followup blev der ikke fundet nogen signifikante forskelle mellem de to grupper, hvad angår samlet mortalitet eller aortarelateret død. Hos 91,3% af de TEVAR-behandlede patienter tromboserede det falske lumen, hvilket var signifikant flere end i den medicinske gruppe, hvor det kun indtraf hos 19,4% [17].

Undersøgelsen blev fulgt op af INSTEAD-XL-studiet, der indbefattede de samme patienter, men followup var udvidet til fem år. Her fandt man fortsat ingen signifikant forskel i den samlede dødelighed mellem de to grupper, men dødelighed, der kunne relateres til aorta, var signifikant lavere i TEVAR-gruppen end i den medicinsk behandlede gruppe med 6,9% mod 19,3%. I den medicinsk behandlede gruppe voksede aortadiameteren signifikant fra 43,6 mm ved baseline til 56,4 mm efter fem år, hvorimod aortadiameteren var stort set uændret i TEVAR-gruppen: 44,1 mm ved baseline og 44,5 mm efter fem år.

Under den femårige followupperiode fandt man, at medicinsk behandling ikke var tilstrækkelig hos 20,6% af patienterne, og det var nødvendigt at supplere med TEVAR. Derudover blev der i samme periode foretaget åben operation hos 5,9% af de medicinsk behandlede patienter. I alle tilfældene var det pga. vækst af det falske lumen [18].

DET OPTIMALE BEHANDLINGSTIDSPUNKT

På baggrund af studier af TEVAR foretaget hos patienter med komplicerede type B-dissektioner vides, at sandsynligheden for at opnå trombosering af det falske lumen er større i den akutte end i den kroniske fase [19]. Dette tilskrives, at dissektionsflappen bliver mere rigid med tiden, og derved bliver det vanskeligere at aflukke det falske lumen med stentgraften. Et studie foretaget på komplicerede type B-dissektioner har vist, at hvis TEVAR udføres i den akutte fase, kan der opnås trombosering af det falske lumen i 95% af tilfældene sammenlignet med i 70% af tilfældene i den kroniske fase [19]. Det vurderes, at efter en B-dissektion bevarer aorta en relativ plasticitet i op til tre måneder efter symptomdebut. Dette sammenholdt med, at risikoen for, at TEVAR medfører retrograd A-dissektion og aortaruptur er størst i den akutte fase indikerer, at det optimale behandlingsvindue for TEVAR befinder sig i tidsrummet fra tre uger til tre måneder efter symptomdebut [20].

IDENTIFIKATION AF HØJRISIKOPATIENTER

Flere forskellige radiologiske fund bliver brugt som indikator for, om der er høj risiko for, at der i forbindelse med en ukompliceret B-dissektion i et senere stadie udvikles komplikationer. Blandt de mest velvaliderede er: 1) en aortadiameter på ≥ 40 mm i den akutte fase, 2) et åbent falsk lumen uden tegn til trombosering, 3) et delvist tromboseret falsk lumen, 4) et falskt lumen med en diameter ≥ 22 mm, 5) en intimarift lokaliseret i den inderste aortakurvatur og 6) en intimarift, der er ≥ 10 mm [21-25]. Alle disse fund er associeret med et ugunstigt sygdomsforløb med udvikling af aneurisme og aortaruptur. Der kan derfor argumenteres for en mere aggressiv behandlingsstrategi, der involverer TEVAR, til disse patienter.

KONKLUSION

Ukompliceret type B-aortadissektion er på trods af navnet en særdeles kompliceret sygdom, hvor en subgruppe af patienterne har en særdeles dårlig langtidsprognose, hvis de udelukkende behandles medicinsk. TEVAR kan hindre udvikling af aneurisme, aortaruptur samt vækst af det falske lumen hos patienter med ukompliceret B-dissektion.

På den baggrund synes det oplagt at tilbyde TEVAR til alle patienter med ukompliceret B-dissektion. Selve TEVAR-proceduren er dog forbundet med en ikke ubetydelig risiko for at påføre patienterne alvorlige og livstruende komplikationer. Dilemmaet består således i, at hvis man foretager TEVAR ved alle ukomplicerede B-dissektioner, vil man kunne forebygge komplikationer hos en gruppe af disse patienter, men dette vil være på bekostning af de patienter, som vil klare sig fint alene på medicinsk behandling og derfor unødvendigt vil blive udsat for de risici, der er forbundet med TEVAR-proceduren. Udfordringen ligger derfor i at identificere de patienter med ukompliceret B-dissektion, der vil have en gevinst ved TEVAR. Til dette formål har forskellige morfologiske forhold omkring dissektionen været forsøgt anvendt som markører for, om patienterne er i høj eller lav risiko for at udvikle komplikationer. På trods af at mange af disse markører har vist en vis association til risikoen for, at B-dissektionen medfører komplikationer, har ingen af dem dog vist sig egnet til alene at kunne afgøre, hvilke patienter der vil have gevinst af TEVAR. Ydermere besværliggøres udvælgelsen af patienter med ukomplicerede B-dissektioner til TEVAR af, at behandlingsgevinsten først slår igennem 3-5 år efter symptomdebut. Derudover er interventionstidspunktet også af stor vigtighed. Hvis der foretages TEVAR for tidligt i sygdomsforløbet, er risikoen for behandlingskomplikationer høj, og omvendt er der risiko for, at TEVAR bliver mindre effektiv, hvis man venter for længe.

Vurderingen af, hvilke patienter med ukompliceret B-dissektion der vil have gavn af TEVAR eller ej, er således yderst kompliceret og bygger på et sammensurium af flere forskellige faktorer såsom: Er patientens restlevetid tilstrækkelig lang til, at der kan opnås en gevinst ved TEVAR? Er der én eller flere morfologiske risikomarkører til stede? Er B-dissektionen teknisk let tilgængelig for TEVAR? Hvad er patientens egen behandlingspræference?

Der er således fortsat mange spørgsmål, der kræver yderligere belysning, førend den optimale behandlingsstrategi til patienter med ukomplicerede B-dissektioner kan fastlægges. Til dette formål er der iværksat større randomiserede kliniske forsøg, men indtil resultaterne fra disse studier foreligger anbefales det at følge behandlingsalgoritmen som beskrevet i Figur 2.

Korrespondance Barbara Mildahl. E-mail: barbaramildahl@outlook.com
Antaget 23. september 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 20. december 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V04210329