Steroidblokade

Steroidblokade er en injektion bestående af syntetisk fremstillet glukokortikoid, ofte blandet med lokalbedøvelse og målrettet inflammation i slimsække, sener og led. Steroidblokade (se Figur 1) kan sammensættes med forskellige indholdsstoffer. Nogle er bundet til uopløselige molekyler (estere) for at forlænge frigivelsen af det aktive stof, mens andre ikke er bundne og fordeler sig hurtigt i det omkringliggende væv [1]. Triamcinolonacetonid og methylprednisolon er to hyppigt anvendte glukokortikoider. Glukokortikoidet har til formål at virke inflammationsdæmpende og smertelindrende, og den maksimale effekt indtræder inden for 1-2 uger. Lokalbedøvelsen virker smertelindrende efter få minutter og har til formål dels at fortynde glukokortikoidet, så det fordeles bedre i vævet, dels at bekræfte, at injektionen er lagt i det syge område og har karakter af en »diagnostisk blokade«.

Glukokortikoid dannes i binyrebarken og findes naturligt i kroppen i form af kortisol. Det binder sig bl.a. til steroidreceptorer i cytoplasma, hvorefter hormonreceptorkomplekset binder til cellens DNA, resulterende i dannelsen af intercellulære mediatorer [2]. Opdagelsen i 1949 af kortisons effekt blandt patienter med inflammatorisk ledsygdom blev belønnet med Nobelprisen i Medicin i 1950.

Steroidblokader – tilgange, indikationer, kontraindikationer og effekt

Reumatologer anvender en aggressiv tilgang til ledinjektioner ved gigtsygdomme for at dæmpe ledinflammationen, da steroid dæmper sygdomsaktivitet og leddestruktion, indtil systemisk sygdomsmodificerende antireumatiske præparater (DMARD) har effekt. Inden for ortopædkirurgien og idrætsmedicinen er formålet typisk symptomlindring for at lette genoptræning, eller diagnostisk bl.a. med henblik på at stille operationsindikation. Man skal være opmærksom på, at steroidblokade under idrætskonkurrence kræver en dopingattest (jf. Antidoping Danmarks Dopingliste for 2025) [3].

Behandling med steroidblokade har vist sig at have gavnlig klinisk effekt på flere lidelser, bl.a. småledsartritis [4], hofteartrose [5-8] og tendinopatier [9-11]. I Tabel 1 er oplistet indikationer, relative kontraindikationer og effekter. Behandling af smerter i muskler, typisk i »triggerpunkter«, med forskellige injektioner er meget udbredt, men effekten er uafklaret, herunder om det har nogen betydning, at der er steroid i blokaden [12]. På trods af mange års etableret anvendelse, er der ofte uenighed blandt specialerne i relation til steroidblokader, og en del af patienterne føler sig utrygge ved blokader grundet rygter om uønskede virkninger. Formålet med denne statusartikel er at kaste lys over myter, der eksisterer om anvendelsen af steroidblokader. I Figur 1 ses en samlet opsummering af myterne og deres konklusion. Litteraturen i denne statusartikel er primært indhentet via relevante søgninger på PubMed.

Myter om steroidblokader

Der er en betydende risiko for infektion efter en intraartikulær steroidblokade

Afkræftet. Risikoen for infektion i leddet efter intraartikulær steroidblokade er 0.0003-0.001% [1, 13].

Det har ingen klinisk betydning, om en steroidblokade anlægges UL-vejledt eller ej

Delvist afkræftet. Svarende til skulderen er UL-vejledte blokader en anelse mere effektive end blindt anlagte [14]. I knæ har patienterne bedre oplevelse af smerter, funktion og tilfredshed efter UL-vejledt blokade [15]. Studierne kan dog være biased, da de er svære at blinde. Der er ikke tilstrækkelig evidens til at drage en konklusion omhandlende UL-vejledte/blinde blokader i andre led, men effektforskellen er ofte så beskeden, at blinde injektioner er acceptable flere steder, mens injektioner mere vanskeligt tilgængelige steder (f.eks. hofteled) eller i områder med kar/nerver tæt på injektionsstedet anbefales foretaget UL-vejledt.

Steroidblokader omkring sener giver øget risiko for ruptur

Uafklaret. Der er rapporteret en øget risiko for seneruptur efter steroidblokader, og risikoen stiger med øget antal blokader givet med kortere interval i samme område [1]. Det kan skyldes, at senen som led i tendinopati er svækket og lettere brister [16, 17]. Steroidblokade kan reducere inflammation og derved smerte, men styrker ikke senevævet, så patienter, som vil tilbage til de aktiviteter, der har udløst tilstanden, skal styrke senevævet gennem målrettede træningsprogrammer og eliminere evt. disponerende faktorer (f.eks. uhensigtsmæssige træningsrutiner eller overvægt) for at forhindre recidiv. Hvis injektionen fjerner smerterne, er patienter fristet til at genoptage en (for) høj belastning. Selv om UL-fundene ved akillestendinopati normaliserer sig hos en del efter UL-vejledte steroidblokader, får mange recidiv, hvis de genoptager forcerede aktiviteter, når de er smertefrie [9], men Johannsen et al. viste, at styrketræning og udstrækning kombineret med steroidblokade gav hurtigere og længerevarende bedring af plantar fasciitis end styrketræning og udstrækning alene [10]. Et randomiseret klinisk studie fra 2022 viste, at ingen af 48 deltagere behandlet med steroidblokade i kombination med styrketræning til genoptræning af akillestendinopati fik seneruptur [11]. Et systematisk review af randomiserede, kontrollerede studier om steroidbehandlet tendinopati viste, at kun 1 ud af 991 (0,1%) oplevede seneruptur [18].

Intraartikulære steroidblokader ødelægger ledbrusk ved artrose

Uafklaret. Det vides, at steroid reducerer leddestruktionen ved artritis og derved har en positiv effekt på ledbrusken. Et nyere systematisk review med metaanalyse viser imidlertid, at steroidblokader i artroseknæ muligvis har en negativ effekt på ledbrusken. Der rapporteres om øget risiko for bruskskade og afsmalnet ledspalte i artroseknæ, dog med det forbehold, at patogenesen skal klarlægges, før det kan konkluderes, om steroidblokade forårsager klinisk signifikant ødelæggelse af brusken [19]. Ingen studier har taget højde for, at et eventuelt øget aktivitetsniveau med vægtbelastning af leddene efter blokadebetinget symptomlindring kan være årsag til de rapporterede radiologiske fund.

Steroidblokader nedsætter knoglemetabolismen

Uafklaret. Steroidblokader kan til en vis grad have systemisk effekt. Dette afhænger af fokus for injektionen, koncentrationen af glukokortikoid og antallet af steroidblokader. Ved systemisk behandling har glukokortikoid en reducerende effekt på kroppens knoglemasse [20]. Der er få studier omhandlende effekten af lokaladministreret glukokortikoid på knoglemetabolismen, og studierne har ikke vist en betydende effekt, men der mangler større studier og længere studier for at kunne vurdere risikoen for nedsat knogledensitet [21].

Steroidblokade øger risikoen for infektion ved senere alloplastik operation

Uafklaret. En metaanalyse fra 2023 viste en øget risiko (OR 1,55) for periprostetisk infektion i hofteleddet ved total hoftealloplastik efter steroidblokade i samme led indenfor tre måneder præoperativt. Metaanalysen viste imidlertid ingen øget risiko for infektion ved steroidblokade i knæleddet ved senere total knæalloplastik [22]. Det er dog overvejende baseret på retrospektive studier med stor risiko for bias. Systemisk og intraoperativ periartikulær infiltration af steroid ved knæalloplastik anvendes nogle steder for at nedsætte postoperative smerter og øge ledbevægelighed [23]. Det anbefales dog at vente med protesekirurgi til tre måneder efter intraartikulær steroidinjektion, indtil mere sikker dokumentation foreligger.

Diabetikere må ikke få blokader

Afkræftet. Patienter med diabetes har øget risiko for hyperglykæmi efter steroidblokade. Et systematisk review viste, at der var individuelle variationer i glukosestigningen, samt at tidsintervallet for stigningen kunne variere i op til en uge efter injektion [24]. Diabetikere kan således godt modtage steroidinjektioner, men anbefales at monitorere deres blodsukkerniveau og korrigere eventuelle stigninger på baggrund af steroidinjektion.

Effekten af steroidblokader forringes ved gentagne injektioner
Uafklaret. Guidelines fra Europas største reumatologiske selskab, European League Against Rheumatism (EULAR) angiver sparsom evidens for det mest fordelagtige antal af steroidblokader. To randomiserede studier omhandlende knæartrose viser modsatrettede resultater. Evidensen er sparsom, men konsensusanbefalingen er maksimalt 3-4 steroidblokader årligt i samme led [25].

Børn kan ikke tåle steroidblokader

Afkræftet. Mængden af prospektive studier på området er sparsom [1]. Et review fra 2022 viser, at intraartikulær steroidinjektion til børn med juvenil idiopatisk artritis er en sikker og effektiv behandling. Det konkluderes dog, at der fortsat mangler prospektive studier for at udarbejde bedre evidensbaserede guidelines [26]. Det er en specialistopgave at behandle børn med steroidblokader.

Steroidblokader påvirker menstruationscyklussen

Bekræftet. Selv om litteraturen er sparsom og af ældre dato, synes denne myte at kunne bekræftes. I et studie fra 1998 havde 39 ud af 77 (51%) normalt menstruerende kvinder en forstyrrelse i deres menstruationscyklus efter én injektion med triamcinolonacetonid. Der forekom både forlænget og forkortet menstruation samt ændring i mængden af menstruationsblod [27].

Steroidblokader påvirker humøret

Uafklaret. Kasuistisk er der rapporteret tilfælde af hallucinationer få dage efter intraartikulær steroidblokade uden anden forklarende årsag [1]. Humørforstyrrelser samt angst, depression, konfusion og psykose er kendte bivirkninger til universel steroidbehandling, men hyppigheden af signifikante tilfælde ved blokade er formentlig meget lav. Humøret påvirkes antageligvis positivt, såfremt der er god effekt af injektionen.

Konklusion

Steroidblokader anvendes hyppigt af reumatologer, ortopædkirurger og praktiserende læger med henblik på symptomlindring, diagnostisk og behandling af inflammatorisk og degenerativ ledsygdom samt overbelastningsskader. Steroidblokader er efterspurgt af patienter, der ønsker symptomlindring for bevægeapparatslidelser. På trods af den hyppige og mangeårige brug er anlæggelsen og anvendelsen af steroidblokader omspundet af en del myter, som vi i denne artikel har belyst. Vi kan afkræfte myterne om høj infektionsrisiko, at diabetikere og børn ikke må få steroidblokader, og at blinde injektioner er lige så effektive som UL-vejledte injektioner. Vi kan bekræfte myten om, at steroidblokader kan give forbigående menstruationsforstyrrelser. De resterende myter mangler fortsat afklaring, hvorfor der er behov for mere forskning (Figur 2). Steroidblokader har været anvendt siden midten af forrige århundrede, hvorfor eventuelt ukendte risici må være beskedne.
Om man kan anbefale en steroidblokade til en patient, må primært afhænge af patientens klager og udsigten til en positiv effekt af blokaden.